SLR技術(shù)治療小梁切除術(shù)后晚期濾過(guò)泡滲漏的療效探討

曾流芝 陳 鳴 楊 洋

青光眼小梁切除術(shù)的治療效果，取決于是否能夠形成和維持一個(gè)具有足夠和良好的濾過(guò)功能的房水通道。若術(shù)后濾過(guò)道中纖維增殖和瘢痕形成，會(huì)導(dǎo)致部分患者的濾過(guò)泡局限變薄，最后出現(xiàn)滲漏，造成低眼壓并增加眼內(nèi)炎感染的風(fēng)險(xiǎn)，必須及時(shí)處理。筆者曾對(duì)25例小梁切除術(shù)后濾過(guò)泡滲漏的青光眼患者，采用SLR （slit-lamp needle revision，SLR）聯(lián)合 5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）結(jié)膜下注射進(jìn)行治療，取得良好的效果，現(xiàn)在報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2005年3月—2011年3月收治的標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素術(shù)后濾泡滲漏者25例（25只眼），其中男性16例，女性9例，年齡35～75歲，平均（54±14.1）歲。原發(fā)性開(kāi)角型青光眼16例，原發(fā)性閉角型青光眼5例，假性剝脫綜合征4例。濾過(guò)泡局限隆起15只眼，濾過(guò)泡周?chē)溲婉：刍?0只眼，囊樣改變5只眼。采用熒光素鈉染色發(fā)現(xiàn)10只眼濾過(guò)泡角膜緣側(cè)滲漏，15只眼濾過(guò)泡中央或者旁中央變薄滲漏。有3眼前房稍微變淺，其余病例前房正常。出現(xiàn)滲漏的時(shí)間：手術(shù)后2周有2只眼，1～3個(gè)月8只眼，4個(gè)月～1年5只眼。

1.2 SLR的方法

患者患眼表面麻醉后，用抗生素滴眼液沖洗結(jié)膜囊，1.0 ml皮下注射針抽吸 5-FU 4 mg （0.2 ml）、2%利多卡因0.2 ml和1∶10 000腎上腺素混合液0.1 ml，在裂隙燈下離濾過(guò)泡邊緣5~8 mm以外處進(jìn)針行結(jié)膜下注射。等待約20 min后，用另一個(gè)皮下注射針，針尖彎成90度，從距離濾過(guò)泡5 mm以外處進(jìn)針，分離濾過(guò)泡周?chē)突椎鸟：墼錾M織。出針后常規(guī)熒光素鈉染色檢查濾過(guò)泡滲漏情況，并涂抗生素眼膏。

1.3 治療后處理及隨訪觀察

手術(shù)后點(diǎn)復(fù)方妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）和重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液（易貝），每日3~4次，15 d。從第1次治療后隨訪3個(gè)月，觀察患者的濾過(guò)泡，眼壓，視力（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表）以及并發(fā)癥情況，如果滲漏仍存在，可再行第2次、第3次SLR治療。

1.4 濾泡療效判定標(biāo)準(zhǔn)

隨訪的3個(gè)月中，濾過(guò)泡熒光素染色溪流征陰性者為滲漏緩解，隨訪中再次出現(xiàn)溪流征陽(yáng)性者為復(fù)發(fā)，如果溪流征一直為陰性者則為治愈。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 濾過(guò)泡情況

治療后25只眼濾過(guò)泡滲漏立刻消失；其中有5只眼復(fù)發(fā)，行第2次SLR后治愈2只眼，剩余3只眼行第3次SLR治療，1只眼治愈。無(wú)效的2只眼行濾過(guò)泡修補(bǔ)術(shù)后治愈。

2.2 眼壓

治療前患者眼壓（8.5±2.1） mmHg（1 KPa≈7.5 mmHg），SLR 治療后 3 個(gè)月眼壓（12.5±1.8） mmHg。術(shù)前、治療后第1天、3個(gè)月時(shí)患者眼壓分布與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 小梁切除術(shù)后晚期濾過(guò)泡滲漏患眼SLR治療前后眼壓情況 （眼數(shù)/只）（n=25）

2.3 視力

治療后1周、3個(gè)月時(shí)視力與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 2）。

表2 小梁切除術(shù)后晚期濾過(guò)泡滲漏患眼SLR治療前后視力情況 （眼數(shù)/只）（n=25）

2.4 并發(fā)癥

治療后結(jié)膜下出血6只眼、前房積血3只眼、角膜上皮脫落2只眼，眼內(nèi)炎1只眼，均比較輕，給予處理后很快緩解。

3 討論

抗青光眼小梁切除術(shù)后成功的關(guān)鍵在于濾過(guò)泡的形態(tài)和功能，濾過(guò)泡纖維組織增生和瘢痕化是導(dǎo)致手術(shù)失敗的常見(jiàn)原因，手術(shù)中和手術(shù)后常使用抗瘢痕藥物來(lái)增加手術(shù)效果，但同時(shí)也增加了濾過(guò)泡壁變薄和滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

小梁切除手術(shù)后，房水流經(jīng)新的通路，濾過(guò)泡的擴(kuò)散量決定著前房的流出量，進(jìn)而影響著眼壓的水平，作為手術(shù)后的自然反應(yīng)，增殖是整個(gè)修復(fù)過(guò)程中的一個(gè)中間階段，其狀態(tài)和程度直接影響濾過(guò)泡的形態(tài)和功能。手術(shù)后濾過(guò)泡的纖維增殖增加了濾過(guò)泡內(nèi)房水向周?chē)鷶U(kuò)散的阻力，由于泡腔仍然存在，隨著纖維不斷增殖增加，瘢痕形成，泡腔中房水的壓力也逐漸增加，使濾過(guò)泡壁逐漸變薄穿孔，最后導(dǎo)致滲漏。由于濾過(guò)泡滲漏，眼內(nèi)外直接交通引起眼內(nèi)炎的潛在危險(xiǎn)極大，長(zhǎng)期滲漏還可導(dǎo)致淺前房、低眼壓，促使白內(nèi)障的加速發(fā)展和黃斑部囊樣變性的形成，從而威脅視覺(jué)功能，故應(yīng)及時(shí)加以處理〔1〕。

對(duì)于治療濾過(guò)泡晚期滲漏方法很多，比如可用自家血注射或者結(jié)膜瓣修補(bǔ)〔2〕，還可以冷凍法〔3〕，有作者采用組織粘合劑粘合法〔4〕、羊膜移植法等〔5〕，都有一定得效果。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外眼科臨床上很多文獻(xiàn)報(bào)道采用針撥術(shù) （needle revision）聯(lián)合結(jié)膜下注射5-FU或者M(jìn)MC（絲裂霉素C）來(lái)治療因?yàn)槔w維增生和瘢痕化而失敗的濾過(guò)泡，取得良好的效果〔6-8〕。但是在國(guó)內(nèi)對(duì)于采用針撥術(shù)治療因?yàn)榻M織纖維增生和瘢痕化所導(dǎo)致的濾過(guò)泡滲漏的報(bào)道不多，僅有部分學(xué)者報(bào)道采用針刺分離術(shù)治療晚期濾過(guò)泡滲漏取得了一定的效果〔9-10〕。

筆者采用SLR治療晚期濾過(guò)泡的滲漏，能夠相對(duì)重建和擴(kuò)展濾過(guò)泡與周?chē)Y(jié)膜下組織的引流空間，促進(jìn)房水向周?chē)臻g引流，治療中應(yīng)用5-FU有利于抑制濾過(guò)道中的纖維增殖，減小濾過(guò)泡中房水的阻力和壓力，使穿孔的濾過(guò)泡壁自然閉合和愈合。治療后25只眼濾過(guò)泡滲漏立刻消失，后有5只眼復(fù)發(fā)，經(jīng)第2次、3次SLR治療后，最終治愈23只眼，總治愈率為92%。23只眼在3個(gè)月的隨訪中，滲漏未見(jiàn)復(fù)發(fā)，眼壓控制好。本組患者治療后沒(méi)有1例出現(xiàn)低眼壓性黃斑囊樣病變和脈絡(luò)膜脫離，治療前后視力無(wú)明顯差異，這可能因?yàn)闉V過(guò)泡滲漏發(fā)生在手術(shù)后晚期，滲漏由于濾過(guò)泡壁變薄而致，滲漏往往比較輕。

SLR治療中也有并發(fā)癥，本組患者結(jié)膜下出血6只眼，前房積血2只眼，角膜上皮脫落2只眼，眼內(nèi)炎1只眼，但是給予相應(yīng)的處理后病情均得到控制。

SLR治療濾過(guò)泡滲漏時(shí)要注意：（1）在進(jìn)行SLR治療之前，濾過(guò)泡旁注射麻藥和抗瘢痕藥 （5-FU）時(shí)，藥物中一定要添加腎上腺素，這樣可以減少結(jié)膜下和前房出血。明顯的結(jié)膜下出血會(huì)加重結(jié)膜下瘢痕，影響治療效果，而前房出血雖然可以自然吸收，但是會(huì)對(duì)視力產(chǎn)生暫時(shí)影響，增加病人的憂(yōu)慮，降低病人的滿(mǎn)意度。（2）在注射藥物時(shí)，切忌注入濾過(guò)泡中，如果注射到濾過(guò)泡中，注射的力量可能使藥物進(jìn)入前房而引起藥物對(duì)眼內(nèi)組織的毒副反應(yīng)。（3）注射藥物后要等20 min后才能進(jìn)行SLR的操作，如果注射藥物后立即進(jìn)行SLR操作，藥物還沒(méi)有充分地?cái)U(kuò)散和吸收，藥物有進(jìn)入前房的危險(xiǎn)。（4）進(jìn)行SLR治療時(shí)應(yīng)在裂隙燈下操作，眼瞼要用酒精消毒，注射抗瘢痕藥物和麻藥之前，眼部要點(diǎn)表面麻醉藥和抗生素眼藥水，這樣可以增加麻醉效果，并減少眼內(nèi)炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。（5）SLR操作結(jié)束時(shí)，眼部要用含有抗生素和激素的眼膏，我們常用典必殊眼膏，以減輕治療的炎性反應(yīng)。治療后，使用典必殊滴眼液15 d，其中的激素成分可以抑制纖維組織增生，增加治療的效果。（6）SLR治療可以重復(fù)，一般超過(guò)3次無(wú)效，就應(yīng)該采取別的方法比如濾過(guò)泡修補(bǔ)術(shù)來(lái)治療滲漏，因?yàn)槿绻倮^續(xù)采用SLR來(lái)治療，可刺激濾過(guò)泡瘢痕增生，同時(shí)會(huì)增加病人的擔(dān)憂(yōu)，降低病人對(duì)醫(yī)生的滿(mǎn)意度和信賴(lài)度。

總之，SLR聯(lián)合5-FU結(jié)膜下注射是治療小梁切除術(shù)后中晚期因瘢痕所致的濾過(guò)泡滲漏的一種安全、有效的方法，在裂隙燈下就可以進(jìn)行，操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，并可以重復(fù)施行，值得臨床推廣。

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