宮頸癌保留生育功能的腹式根治性宮頸切除術——一項潛在獲益人群的研究

李琎 吳小華

復旦大學附屬腫瘤醫院婦瘤科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032

宮頸細胞學篩查日益普及，顯著降低了宮頸癌的發病率。目前，宮頸癌仍是全球婦科惡性腫瘤患者的主要死因，一方面，宮頸癌篩查使得早期宮頸癌的確診比例上升［1］；另一方面，隨著宮頸癌發病年齡呈現年輕化趨勢，現代社會生育年齡推遲，在浸潤性宮頸癌患者中，未生育的患者比例逐年上升［2］。

浸潤性宮頸癌的傳統治療方式為手術切除子宮和區域性淋巴結，或通過放療殺滅原發灶和淋巴引流區腫瘤，但手術或放療在治療腫瘤的同時都將導致患者喪失生育功能。

以上因素使得保留患者的生育功能在宮頸癌的治療中越來越重要。法國醫生Daniel Dargent于1987年首次開展了根治性宮頸切除術(radical trachelectomy，RT)［4］。改術式的切除范圍近似于經典的陰式根治性子宮切除術，只切除病變的宮頸，將子宮峽部與陰道上端吻合，使得患者在治愈腫瘤的同時保留了生育功能。目前RT手術主要有陰式根治性宮頸切除術(vaginal radical trachelectomy，VRT)和腹式根治性宮頸切除術(abdominal radical trachelectomy，ART)兩種。我國開展此類手術較晚，盡管保留生育功能的RT手術已成為早期宮頸癌治療的標準手段，但許多患有早期宮頸癌的育齡婦女在治療前并不知曉這一可以選擇的手術方式，目前國內開展RT手術的醫院較少。本研究旨在評估ART手術在復旦大學附屬腫瘤醫院廣泛開展之前，因早期宮頸癌并行根治性子宮切除術的患者中，適合行保留生育功能的ART手術的患者比例。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

復旦大學附屬腫瘤醫院于2004年開展了第1例ART手術，但這一術式直到2008年才得以廣泛開展。本研究收集2000年1月—2007年12月間，因浸潤性宮頸癌在復旦大學附屬腫瘤醫院行根治性子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術的共3 220例患者病歷。病歷中詳細記錄了患者年齡、生育和婚姻狀況、腫瘤的病理類型以及術后病理結果等相關信息。按照FIGO 2009宮頸癌新的臨床分期對所有研究病例進行分期修正，按照復旦大學附屬腫瘤醫院手術標準回顧性篩選適應人群的比例。

1.2 方法

ART的手術指征見表1［5］。本研究為回顧性研究，患者的入選標準并不完全參照表1。以“有保留生育功能的欲望”為例，因涉及患者隱私，病史不能反映出該信息。所有接受RT的患者并未接受術前例行檢查以排除不孕。因此，除非病歷中明確記錄患者有不孕病史，本研究將所有年齡≤45歲的患者定義為潛在的有生育可能的受益人群。因缺乏術中冷凍病理，宮頸內口浸潤以及淋巴結轉移需根據最終病理報告予以確診。腫瘤直徑通過臨床病史或病理標本巨檢測量獲得，兩者皆有則取較大值。病理診斷發現有淋巴結轉移、腫瘤侵犯宮頸內口或子宮體下段、腫瘤腹腔內轉移，則考慮患者不適合行保留生育功能的手術。

表 1 復旦大學附屬腫瘤醫院ART的手術指征Tab.1 Suggested clinical eligibility criteria for ART in Fudan University Shanghai Cancer Center

2 結 果

共1 638例患者(50.87%)接受手術治療時年齡≤45歲。患者的腫瘤病理類型見表2。

在病理類型符合手術指征的患者中，1 061例患者的腫瘤最大徑≤4 cm。其中23例患者的病歷明確記錄不孕癥史的患者予以剔除，72例因術前接受過新輔助化療也予以剔除，另有228例FIGOⅡa1期、85例Ⅰa1期但沒有淋巴脈管侵犯或切緣陽性的患者，因不符合ART術適應證而被剔除。初步統計，653例(39.87%)患者的組織學標準、FIGO分期和腫瘤大小符合ART手術標準(圖1)。病理診斷結果顯示，41例患者有盆腔淋巴結轉移，其中2例同時發現有子宮體內膜累犯，另有8例腫瘤侵犯宮頸管內口。在653例患者中，49例因腫瘤播散不適合行保留生育功能的手術。對最終符合ART手術指征的604例(36.87%)患者進行FIGO分期(2009版)：Ⅰa1期伴淋巴脈管浸潤或切緣陽性共158例；Ⅰa2期48例；Ⅰb1期398例。604例患者接受手術時的婚姻以及生育情況見表3。

表 2 年齡≤45歲的患者的病理類型Tab.2 Tumor characteristics in patients ≤45 years old

表 3 604例患者接受ART手術時的婚姻以及生育情況Tab.3 Reproductive data and marital status of 604 patients eligible for ART

3 討 論

宮頸癌篩查的廣泛應用，使得育齡婦女患有早期宮頸癌的確診病例數顯著上升。約15%的宮頸癌患者及45%的可手術切除的Ⅰb期宮頸癌患者的發病時年齡<40歲［6］。與此同時，社會發展以及女性生育年齡的推遲無疑給宮頸癌的治療帶來了新的挑戰。早期宮頸癌傳統的治療手段包括根治性手術切除或根治性放療，兩者的療效相似，但在治療腫瘤的同時都將導致患者喪失生育功能［7-8］。

保留生育功能的RT開展之后，手術安全性的相關數據也有報道。有研究顯示，RT術后患者的生存率與根治性子宮切除術患者的生存率相似。Covens等［6］報道了34例腫瘤最大徑≤2 cm的患者的手術結果，其中2例患者因淋巴結轉移放棄了RT；其他32例患者與配對組、未配對組患者的2年生存率分別為95%、100%和97%；RT組患者中1例復發并死亡。但是，Plante等［9］和Dargent等［10］認為，行VRT手術患者腫瘤最大徑>2 cm則術后復發率顯著上升。

對手術的切除范圍而言，ART的切除范圍比VRT更廣。Einstein等［11］對28 例經VRT手術和15例經ART手術患者的組織標本進行比較，結果發現，經VRT切除的子宮旁組織平均長度為1.45 cm，而ART術則為3.97 cm，兩者差異有統計學意義(P<0.000 1)。所有經VRT手術切除的子宮旁組織均不含淋巴結，而57%的患者經ART切除的標本含宮旁淋巴結(P=0.000 2)。可見與VRT相比，ART可以切除子宮旁組織的范圍更廣，包括相鄰的子宮旁淋巴結。因此，本研究認為，ART的適應證較VRT更廣，適合較大的腫瘤(最大徑≥4 cm)［12］。

從近年文獻報道的VRT與ART手術患者的隨訪結果來看，在683例行VRT的患者中，腫瘤最大徑>2 cm的復發率為20.8%(11/53)，而腫瘤最大徑<2 cm的復發率為2.9%(12/409)，可見腫瘤最大徑>2 cm的患者接受VRT手術的風險較大。所有接受VRT的患者的復發率為4.7%，死亡率為3.0%，該結果與根治性子宮切除術相近。而在174例成功接受了ART的患者中，20.8%的病例腫瘤最大徑>2 cm，其中僅有8例(4.6%)復發，遠低于VRT術的腫瘤最大徑>2 cm患者的復發率20.8%［2］。可見ART手術對于局部腫瘤較大的患者有較好的腫瘤學安全性。

復旦大學附屬腫瘤醫院從2004年4月—2010年10月共有64例患者接受ART手術，其中2例因術中病理高危因素而放棄保留生育功能，其余62例成功接受ART手術，其中包括14例FIGOⅠb1期腫瘤最大徑在2～4 cm的患者。所有病例隨訪至今無一例復發［5］。本研究認為，對于育齡期的早期宮頸癌患者，如果腫瘤最大徑≤4 cm，ART不失為一種安全可行的治療選擇。

回顧性分析在復旦大學附屬腫瘤醫院接受根治性子宮切除術的宮頸癌患者的臨床病理資料，進而可以評估有多少患者適合接受保留生育功能的ART手術。鑒于回顧性研究的特點，因而不能將現有的所有入組標準應用于研究人群(如患者對保留生育功能的要求)。因此本研究基于病理診斷的結果。此外，本研究默認所有的研究患者均適合行ART。研究結果顯示，2000年1月—2007年12月在本院行根治性子宮切除術年齡≤45歲的1 638例患者中，653例(39.86%)患者符合ART術適應證要求的FIGO分期、腫瘤大小及組織學標準。然而，初步符合ART手術指征的653例患者能否全部成功接受ART則難以評估。國外已有多篇樣本量較大的文獻報道［6，13-17］。Dargent等［13］報道，在183例原計劃RT手術的患者中，20例(11%)因術中病理危險因素而放棄保留生育功能的手術。另有2例患者出現淋巴結轉移并拒絕治療。本研究653例潛在可行ART的患者中，49例(7.5%)因高危病理因素可能放棄ART，其中48例為FIGO Ⅰb1期腫瘤，另有1例臨床Ⅰa2期且伴有淋巴脈管浸潤的患者術后病理診斷結果顯示，腫瘤為內生性生長且侵犯宮頸管內口。而在FIGOⅠa1期患者中，沒有發現因高危病理因素可能放棄ART術的病例。本院開展的ART手術的結果顯示，64例準備行ART的患者中，2例FIGOⅠb1期患者因術中病理高危因素而放棄保留生育功能［5］，說明FIGOⅠb1腫瘤患者因高危因素無法行ART術的風險更大。因此，對于所有準備行ART術的患者而言，均需在術前向患者解釋術中因高危病理因素終止這一保留生育功能手術的潛在可能。

本研究最終確定的604例可能適合接受ART手術的患者中，73例缺乏生育數據記錄。對比國外的相應數據，美國女性平均生育數為1.9子［3］。接受RT術的患者中，19%～27%的患者已經生育1子，5%～10%的患者已經生育不少于2子［14，17］。本研究的604例患者中，184例(30.46%)在接受手術時尚未生育，多數患者有保留生育功能的愿望。

此外，婚姻狀況也在很大程度上影響著患者對保留生育功能的看法。根據本院行ART手術的臨床經驗，無論是否已經生育，多數離異或喪偶的患者在接受宮頸癌治療時，仍表現出希望保留生育功能的愿望。因而本研究認為，早期宮頸癌患者均應與婦瘤科醫生就保留生育功能的相關事宜進行交流，但最終的決定應該由患者做出。醫生有必要強調手術過程中面臨的風險。此外，由于手術的同時做了永久性的宮頸環扎，這一術后的妊娠婦女將只能通過剖宮產術分娩。

值得注意的是，2011年的NCCN宮頸癌診療指南修訂了RT手術的適應證，將“保留生育功能的根治性宮頸切除術”修改為“根治性宮頸切除術”，體現了現代腫瘤治療理念對患者生活質量的重視。RT手術的適應證不再局限于保留生育功能，對于要求保留女性特征以及出于其他考慮的女性患者，RT手術都應該是可以選擇的治療方式。此外，隨著現代輔助生育技術的發展，一些研究者建議修改RT手術適應證中“無臨床不育癥病史”一條。理由是很大一部分不育癥患者因輸卵管不通而無法受孕，但借助成熟的輔助生育技術(如IVF-ET)完全可以受孕。對于這樣的患者，RT手術也不再是絕對禁忌。上述變化均表明，RT手術的潛在獲益人群隨著時間的推移將日益擴增。

盡管不能精確統計有多少患者從ART術中獲益，且本研究有可能高估了潛在獲益人群的數據。本研究結果說明，在接受RT手術的患者中，絕大部分符合ART手術的病理入組標準。

是否保留生育功能取決于患者的意愿。由于ART在國內開展的時間尚短，目前僅有小樣本量的前瞻性研究證實手術的安全性，多數患者術前也未被充分告知選擇這一手術的益處及風險，因此在該術式開展的初期，很多患者即使有保留生育功能的愿望仍傾向于選擇傳統的治療方式。隨著愈來愈多的前瞻性研究的開展，會有更多有關ART手術生育結果和安全性方面的數據供患者和醫師參考。

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