經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術的研究進展

瞿元元 綜述 戴波 審校

復旦大學附屬腫瘤醫院泌尿外科， 復旦大學上海醫學院腫瘤學系， 上海200032

前列腺癌是歐美國家男性最常見的惡性腫瘤之一。近年來，由于人口老齡化、飲食結構的改變以及環境致癌等因素，我國前列腺癌的發病率有明顯上升趨勢［1］。前列腺穿刺活檢術是目前臨床上確診前列腺癌的主要手段。早期的前列腺穿刺活檢術多采用經直腸手指引導下對可疑前列腺結節進行穿刺活檢，因診斷陽性率低，臨床已很少應用。而經直腸超聲(transrectal ultrasound，TRUS)可獲得前列腺橫斷面和矢狀面的清晰圖像，實時監測整個穿刺過程，因此自上世紀80年代以來，TRUS引導下的前列腺穿刺活檢術得到了廣泛應用。然而，TRUS引導下的前列腺穿刺活檢術的穿刺結果受諸多因素的影響，本文就穿刺針數、前列腺體積、穿刺部位和前列腺癌基因3(prostate cancer gene 3，PCA3)等影響前列腺穿刺結果的因素以及初次穿刺結果為前列腺高級別上皮內瘤(high- grade pr ostatic intraepithelial neoplasia，HGPIN)、前列腺不典型小腺泡增生(atypical small acinar prolifera tion of prostate，ASAP)是否需行再次穿刺作一綜述。

1 初次穿刺

1989年，Hodge等［2］提出以TRUS引導下的系統性6點前列腺穿刺活檢術診斷前列腺癌。由于該方法可明顯提高前列腺癌的檢出率，所以很快被多數學者接受。但相比穿刺針數更多的擴大系統穿刺法，6點法可能會導致部分前列腺癌患者被漏診［3］。因此，近來越來越多的學者主張在初次穿刺活檢時就應該增加穿刺針數即采用擴大的系統穿刺法。然而，擴大的系統穿刺法仍具有一定的局限性，增加穿刺針數固然重要，更需要合理選擇穿刺部位及根據前列腺的體積大小采用個體化穿刺方案等來改善穿 刺效果。

1.1 穿刺針數

考慮到前列腺腫瘤的多灶性、腫瘤體積大小及好發部位等因素對穿刺結果的影響，多位學者對傳統6點穿刺法進行改進，產生了8、10、12、13、14、18、21點等系統穿刺活檢法。

盡管多數學者認為隨著前列腺穿刺針數的增多，活檢陽性率也增高。但是Delongchamps等［4］的研究顯示，超過18點的飽和穿刺法并不能提高前列腺癌的檢出率。為了尋找最佳穿刺針數及穿刺部位，Scattoni等［5］對617例患者進行24點前列腺系統穿刺，并根據直腸指診有無異常、前列腺體積大小(≤60 cm3vs>60 cm3)及年齡(≤65歲vs>65歲)對患者進行分組，分析后發現10～16針穿刺方案可獲得最佳穿刺結果。盡管該研究采取了24點飽和穿刺，但獲得最佳穿刺結果的最大穿刺針數為16針。Eichler等［6］研究發現，初次穿刺時多于12點的穿刺不但未提高前列腺癌的檢出率，而且多于18點的穿刺可能會引起嚴重并發癥。

總之，采用擴大系統穿刺法可提高前列腺癌的檢出率，一般初次前列腺穿刺活檢采取10～18針的系統性穿刺方案。

1.2 前列腺體積

前列腺體積是影響穿刺結果的重要因素。Novara等［7］的研究表明穿刺活檢的陽性率與前列腺體積呈負相關，前列腺體積是影響穿刺結果的獨立因素。Ficarra等［8］對480例血清PSA值介于2.5～20 ng/mL的患者行TRUS引導下14點前列腺系統穿刺活檢術，經分析后發現，對于前列腺體積＜30 cm3的患者8、10、12、14點法前列腺癌的檢出率分別為57.2%、58.5%、59.1%及60.4%，但對于前列腺體積＞50 cm3的患者14點穿刺法前列腺癌的檢出率僅為24.2%。因此，他們認為對于前列腺體積＜30 cm3的患者可采取8點系統穿刺方案，而對于前列腺體積＞50 cm3的患者穿刺針數應＞14點，以提高前列腺癌的檢出率。

目前穿刺針數與前列腺體積之間尚未建立起確切的量化關系。為了幫助醫生確定最佳穿刺針數，Jiang等［9］提出了“體積/穿刺針數比”的概念，即用前列腺的體積除以穿刺的針數，并指出該比值越低，前列腺穿刺活檢的陽性率越高。該研究對1 024例患者進行穿刺活檢分析，發現當體積/穿刺針數比值為2、3和4時，前列腺癌的檢出率分別為59%、53%及50%，但當該比值為5和6時，前列腺癌的檢出率則分別降低至42%及30%。因此他們認為體積/穿刺針數之比的最佳值為4，既可以避免過多的穿刺針數，同時又能獲得較高的腫瘤檢出率。

1.3 穿刺部位

除穿刺針數及前列腺體積以外，穿刺部位也是影響前列腺穿刺活檢結果的重要因素。前列腺外周區是前列腺癌的好發部位，尤其是外周區的底部及尖部，因此初次穿刺活檢時應增加對前列腺外周區的穿刺。盡管有部分學者認為對移行區進行穿刺可以發現該部位的腫瘤［10］，但是絕大多數研究表明，初次穿刺時移行區活檢的陽性率較低，因此初診不需要常規行移行區活檢［5，11］。

2 再次穿刺

初次前列腺穿刺活檢陰性的患者，再次穿刺活檢時仍有一定的前列腺癌檢出率。Campos-Fernandes等［12］對231例初次穿刺活檢(21點系統穿刺活檢)陰性，但PSA水平持續升高或病理發現前列腺上皮內瘤變(prostatic intraepithelial neoplasia，PIN)或ASAP的患者行再次21點系統穿刺活檢，第2～4次穿刺活檢的陽性率分別為18%、17%及14%。因此，對于初次穿刺活檢陰性的患者還需結合年齡、直腸指診情況、PSA值及其相關指標(如fPSA/tPSA、PSAD、PSAV)、初次穿刺病理結果(如HGPIN、ASAP)和尿PCA3值等行再次穿刺活檢。

2.1 穿刺部位

穿刺部位也是影響再次穿刺結果的一個重要因素。對于高度懷疑為癌但初次穿刺活檢陰性的患者，再次穿刺活檢時應包 括移行區。此外，Bott等［13］研究發現，在其檢出的前列腺癌中發生于前列腺尿道前部者占21%，而初次穿刺活檢時易漏診發生于該部位的腫瘤。因此，再次穿刺活檢應盡可能穿刺到前列腺尿道前部。

2.2 HGPIN

PIN是指前列腺導管和腺泡上皮的異常增生，其含有結構上良性前列腺腺泡或細胞學上的非典型細胞排列成的腺管。病理分3級，其中2級和3級即為HGPIN。HGPIN是目前公認的癌前病變。前列腺穿刺活檢時HGPIN的檢出率約為0～24.6%，中位陽性率為4.7%［14］。盡管以往人們普遍認為對于初次穿刺活檢發現HGPIN的患者應行再次穿刺。但Epstein等［14］發現隨著擴大的系統性前列腺穿刺法的廣泛應用，初次穿刺活檢時被診斷為HGPIN的患者，再次穿刺活檢時前列腺癌的檢出率為22%；初次穿刺活檢時被診斷為前列腺良性疾病的患者，再次穿刺時前列腺癌的檢出率為15%～19%，兩者非常接近。這表明初次穿刺活檢發現HGPIN與再次穿刺活檢檢出前列腺癌之間可能無明顯的相關性。歐洲泌尿外科學會(European Association of Urology，EAU)最新指南中也指出，初次穿刺時僅有1針組織被診斷為HGPIN不再是行再次穿刺活檢的指征，除非HGPIN很廣泛［15］。

De Nunizio等［16］在一項大規模的前瞻性臨床試驗中發現初次穿刺活檢時有4針或4針以上的組織被診斷為HGPIN，但又沒有前列腺癌病理的患者，在再次穿刺中檢出前列腺癌的風險非常高(39%)。Hou等［17］的研究也發現在多因素分析中，初次穿刺活檢發現多針HGPIN與1針HGPIN的患者再次穿刺前列腺癌的檢出率差異有統計學意義(P=0.041)。

可見，單純將初診時檢出HGPIN作為指導再次穿刺的指征并不合理。目前多數學者主張對其進行“量化”，推薦對初次穿刺活檢時有≥4針的組織檢出HGPIN的患者需要進行再次穿刺。

2.3 ASAP

1993 年，Bostwich等［18］提出一個描述不典型腺樣前列腺增生的診斷術語，稱為不典型腺體或ASAP。ASAP并不是一個特定的診斷，而是許多疑似癌卻又不能明確診斷為癌的不典型病變的集合，包括前列腺小葉萎縮、基底細胞非典型增生、非典型腺瘤樣變(腺病)、炎性相關性不典型增生及小病灶癌等。在前列腺穿刺活檢中，ASAP的檢出率為0.7%～23.4%，中位陽性率為4.4%［14］。

根據2011年EAU指南，初次穿刺活檢時發現ASAP是進行再次穿刺的指征［14］。初次穿刺活檢時被診斷為ASAP的患者，在再次穿刺時前列腺癌的檢出率非常高。Aqanovic等［19］研究發現初次穿刺活檢時被診斷為ASAP、HGPIN及ASAP+HGPIN的患者，在再次穿刺時前列腺癌的檢出率分別為50%、23.6%及50%。在Koca等［20］的研究中初次穿刺活檢時被診斷為ASAP的患者，在再次穿刺時前列腺癌的檢出率為39.2%，ASAP是再次穿刺活檢時檢出前列腺癌的強預測因素。因此，我們認為初次穿刺活檢時被診斷為ASAP的患者，需要在3～6個月內進行再次穿刺活檢，以免耽誤病情。

2.4 PCA3值

PCA3是近年來發現的一種前列腺癌特異基因， 它是一種非編碼RNA。PCA3的表達具有前列腺組織特異性及腫瘤特異性。Groskopf等［21］開發了用于檢測直腸指檢后尿液中PCA3 mRNA含量的APTIMA技術平臺。Shappell等［22］運用TMA技術平臺檢測尿液中PCA3 mRNA含量，發現當閾值≥35時其診斷前列腺癌的靈敏度和特異度分別高于73%和80%。

對于初次穿刺活檢陰性但被懷疑為癌的患者檢測其PCA3值可以指導再次穿刺的實施及預測再次穿刺的結果。Aubin等［23］報道，再次穿刺時前列腺癌的檢出率隨著PCA3值的增高而增加。Remzi等［24］對51例初次穿刺活檢陰性，但PCA3值≥20的患者隨訪后行再次穿刺活檢前列腺癌的檢出率為55%，并且再次穿刺活檢陽性的患者PCA3值(50.4)顯著高于活檢陰性者(28.2)，差異有統計學意義(P＜0.001)。因此，Kirby等［25］主張對于初次穿刺活檢陰性且PCA3值＜20的患者不必行再次穿刺，但對于PCA3值＞50的患者，因其發生前列腺癌的風險較高需要進行再次穿刺。

3 總結

前列腺穿刺活檢是確診前列腺癌的主要手段，目前多數學者建議初次穿刺活檢時應采取10～18點的前列腺系統穿刺方案，但對于前列腺體積≥50 cm3的患者宜行14～18點穿刺，以提高前列腺癌的檢出率。初次穿刺時不需要常規行移行區活檢。對于初次穿刺活檢陰性但懷疑為癌的患者，再次穿刺活檢時需要包括移行區。此外，不應單純將初次穿刺活檢檢出HGPIN 作為再次穿刺的指征，只有當患者在初次穿刺時發現≥4針的組織存在HGPIN，才應進行再次穿刺活檢。對于初診發現ASAP的患者，3～6個月內需行再次活檢。初次穿刺活檢陰性且PCA3值＜20的患者一般不需行再次穿刺，但對于PCA3值＞50的患者需行再次穿刺活檢。

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