個體化診治時代的乳腺癌病理診斷

楊文濤

復旦大學附屬腫瘤醫院病理科，上海 200032

乳腺癌是危害女性健康最常見、發病率最高的惡性腫瘤。在過去的幾十年里，乳腺癌的發病率逐年升高，全世界乳腺癌發病率每年上升0.2%～8%，每年新增病例約120萬。中國乳腺癌的總體發病率也在不斷上升，且與不同地區的經濟發展程度相關。與此同時，乳腺癌的致死率卻在逐年下降，這主要得益于乳腺癌早期診斷率的提高和有效的治療方法的普遍采用。

乳腺癌是一種高度異質性的腫瘤，形態學、免疫表型、分子遺傳學上的差異導致了乳腺癌對臨床治療的不同反應及預后［1］。目前乳腺癌的治療已經進入了個體化治療的階段，為治療提供依據的很多指標都來源于病理學診斷，如腫瘤大小、淋巴結轉移情況、組織學分型和分級、脈管侵犯、激素受體及HER-2/neu的表達水平等。這些病理指標不僅是治療方案的選擇依據，對預測乳腺癌的生物學行為也非常重要。病理學在乳腺癌個體化治療中的作用不只局限于明確診斷，而且在治療方案的選擇和預后中也扮演著越來越重要的角色。

1 乳腺癌診斷模式的改變對病理學診斷的影響

目前粗針穿刺活檢在乳腺癌診斷中的應用越來越廣泛，影像學引導下的粗針穿刺活檢已逐漸取代了手術活檢。粗針穿刺活檢具有一定的優勢，如耗時少、花費低、創傷小以及并發癥少。對于部分良性病變患者，可以避免手術之苦。對于多發病變患者，可提示多灶癌和多中心癌。粗針穿刺明確病理性質顯著減少了乳腺癌的術中冰凍診斷，使病理醫生在乳腺診斷中面臨的診斷壓力明顯降低。

但粗針穿刺也對病理醫生提出了新的要求。由于粗針穿刺標本較為局限，且可能伴有組織擠壓傷，因此需要對各種乳腺病變的病理診斷及鑒別非常熟悉。由于粗針穿刺活檢的廣泛應用，也需要熟悉粗針穿刺可能導致的一些繼發性改變，尤其是上皮移位等現象，避免誤診為浸潤性癌。某些病變雖然粗針穿刺未提示惡性，但仍建議重復活檢或手術切除，包括病理與臨床和(或)影像不符合的病例，還包括平坦上皮非典型性、導管上皮不典型增生、乳頭狀瘤、黏液囊腫性病變、放射狀瘢痕、復雜性硬化性病變及間質豐富的纖維上皮性病變。因此，對于粗針穿刺活檢的病理診斷，需要與臨床病理密切聯系。

2 乳腺癌治療方式改變對病理的影響

隨著乳腺癌手術治療方式的不斷發展，保乳手術和前哨淋巴結活檢在臨床中的運用越來越廣泛。因此對保乳標本切緣的評估以及對前哨淋巴結活檢標本的準確評價已成為乳腺癌病理診斷的重要部分。局部進展期乳腺癌經過新輔助化療可以提高切除率和增加保乳機會，因此新輔助化療已成為乳腺癌多學科綜合治療的重要部分。

2.1 保乳標本的處理和切緣評價

保乳標本的切緣狀態是目前影響乳腺癌患者局部復發的重要因素，因此準確的切緣評價是病理醫生面對的新課題。保乳手術需要報告6個手術切面(前、后、上、下、內、外側)的切緣狀態。對于切緣的評定標準目前尚未達成共識，在NCCN乳腺癌臨床實踐指南(以下簡稱為NCCN指南)中，切緣處見腫瘤為陽性，切緣距腫瘤＞10 mm為陰性，切緣距腫瘤＜1 mm為“距切緣較近”，切緣在1～10 mm之間時，腫瘤距切緣的距離越遠，則局部復發率越低［2］。在病理報告中，對于切緣的評價應包括以下內容：大體檢查時各切緣距腫瘤的距離、鏡下各切緣距腫瘤的距離、距切緣最近處腫瘤的類型(原位癌或浸潤性癌)。保乳標本切緣的術中評估能在短時間內明確切緣情況，以便及時采取進一步的手術方案，避免二次手術的不便和風險。但若對保乳標本的所有切緣均行冰凍切片檢查，則在實際操作中會碰到很多問題。首先，切緣取材的局限性，術中由于時間限制，只能在6處手術切面抽樣取6塊組織做冰凍切片檢查，因而并不能代表所有切緣的情況。其次，由于切緣組織常含有較多的脂肪組織，冰凍制片有一定難度，可能會影響診斷的準確性。再次，多塊組織的取材、制片和報告耗時較長，從而影響手術進度。鑒于這一系列問題，筆者所在病理科通過與乳腺外科的溝通和交流，形成了一套行之有效的保乳標本術中處理流程，根據手術醫生的定位將標本的前、后、上、下、內、外側切緣涂上6種不同顏色的染料；將標本切成薄片并仔細觀察每個切面的情況，若大體上切緣均在安全范圍，則不需要做冰凍切片。但若腫瘤距切緣較近，則需與手術醫生溝通是否需要在最近切緣處行冰凍切片或補送切緣。術后大體檢查應保證切緣的充分取材。鏡下觀察時應根據不同顏色對切緣進行準確的定位，并通過顯微鏡下標尺，準確測量切緣與腫瘤的距離。

2.2 前哨淋巴結狀態的評估

淋巴結狀態是決定乳腺癌患者治療和預后的重要因素。目前國際權威乳腺癌診療指南均達成共識，在臨床腋窩淋巴結陰性的Ⅰ、Ⅱ期患者中，傳統的腋窩淋巴結清掃術(axillary lymph node dissection，ALND)可以被前哨淋巴結活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)所取代［3-4］。SLNB可用于大多數臨床腋淋巴結陰性乳腺癌的腋窩淋巴結分期；該方法所造成的損傷和不良反應小，可以避免ALND帶來的并發癥。AJCC乳腺癌分期將乳腺癌腋窩淋巴結中的腫瘤細胞分為孤立腫瘤細胞(isolated tumor cell，ITC)、微轉移(micrometastasis)和宏轉移(macrometastasis)3種不同的病理形態［5］。①ITC：淋巴結中的腫瘤細胞最大徑≤0.2 mm；或淋巴結1個組織學切面上非融合或近乎融合的腫瘤細胞團含有的細胞總量不超過200個。AJCC將ITC視為pN0(i+)，ITC可以通過HE染色或免疫組化檢測(IHC)證實。②微轉移：腫瘤轉移灶最大徑>0.2 mm但≤2.0 mm。AJCC定義其為pN1mi。因此ITC和微轉移兩者的分期有本質的區別，前者為pN0，后者為pN1。③宏轉移：腫瘤轉移灶的最大徑＞2.0 mm。上述淋巴結不同狀態的分類要求病理醫生在觀察SLN時，不是簡單地報告陽性、陰性，而需仔細區別ITC、微轉移和宏轉移，因為這可能會影響到患者治療方案的選擇。SLN的病理檢測方法主要有3種：細胞學(術中細胞印片)、組織學(術中冰凍切片、術后石蠟切片和免疫組化)和分子生物學(逆轉錄聚合酶鏈反應檢測相關標志物)。St.Gallen國際乳腺癌治療共識(以下簡稱St.Gallen共識)推薦在術中對SLN進行印片細胞學或快速冰凍病理檢查。NCCN指南明確指出，SLN轉移情況需通過術后連續切片的HE染色確定，細胞角蛋白的IHC可用于HE染色無法確定的病例。

2.3 新輔助化療后手術標本的病理檢查

新輔助化療對于增加手術切除與保乳機會、延長生存期和預測預后無疑起到重要的作用，已經被廣泛應用。新輔助化療后手術標本的評估對病理醫生提出了新的要求：①如何準確而充分地取材，以獲得準確可靠的組織用于評估新輔助化療療效。對新輔助化療敏感的病例，化療后腫瘤會變得不明顯，肉眼難以判定殘余癌組織，此時應根據新輔助化療前的體檢和影像學評估，以及臨床定位(如金屬夾或皮膚紋身)確定瘤床的位置，而在病理報告中需報告瘤床大小、殘留腫瘤灶大小(多少灶及最大灶的直徑)。②如何評估新輔助化療的療效。病理報告中需要明確是否出現腫瘤對化療的反應，如壞死、細胞核或細胞質的空泡化、纖維母細胞增生及纖維化、組織細胞及淋巴漿細胞浸潤等。目前評估化療反應的標準有很多，常用的包括Miller-Payne分級、殘留腫瘤細胞量等。新輔助化療后腋下淋巴結常有纖維化或萎縮變小，有時尋找淋巴結有一定困難，應盡可能尋找。

3 傳統的病理學指標

傳統的病理學指標仍是乳腺癌個體化治療和預后評估的重要依據，包括腫瘤大小、切緣狀態、淋巴結狀況、組織學分型和分級及脈管侵犯等［6］。但傳統病理指標的判斷需要準確細化。

3.1 腫瘤大小

第7版AJCC乳腺癌分期對腫瘤大小的測量做了詳盡規定。腫瘤大小測量包括臨床體檢、影像學評估、病理大體測量和顯微鏡下測量。需要強調的是，在乳腺癌分期中涉及到的腫瘤大小是指浸潤癌的大小，如果腫瘤組織中有浸潤性癌和原位癌兩種成分，腫瘤的大小應該以浸潤性成分的測量值為準。由于體檢、影像學及大體檢查均無法區分浸潤性癌和導管原位癌，因此顯微鏡下測量應該是最準確的測量方式。若浸潤性癌病灶局限，位于一個包埋蠟塊內，則腫瘤大小以顯微鏡下測量的大小為準；但若浸潤性癌范圍較大，則以巨檢時的腫瘤大小為準。對于肉眼能確定的2個以上的多個腫瘤病灶，應在病理報告中注明為多灶性腫瘤，并分別測量大小。

3.2 浸潤性癌組織學分型及分級

2003版WHO乳腺腫瘤分類中浸潤性癌共有19個組織學類型，不同組織學類型的乳腺浸潤性癌生物學行為有所不同［7］。預后較好的組織學類型有小管癌、黏液腺癌、浸潤性篩狀癌、腺樣囊性癌、腺泡細胞癌等，預后較差的包括浸潤性微乳頭狀癌、化生性癌等。對乳腺浸潤性癌進行準確的組織學分型對患者的個體化治療具有非常重要的臨床意義。在NCCN指南有關浸潤性乳腺癌的術后輔助治療方案中，針對小管癌、黏液腺癌這兩類預后較好的乳腺癌，制定了其特有的內分泌治療及放化療方案。2009版St.Gallen共識中，專家小組制定的乳腺癌危險分級定義了3個危險度：低危、中危和高危。乳腺浸潤性癌的危險評估體系中，組織學分級中的低級別是低度危險指標，中級別和高級別是中度危險指標。目前采用最廣泛的浸潤性癌病理分級系統是改良Scarff-Bloom-Richardson分級系統，根據腺管形成的比例、細胞的異型性和核分裂象計數，將浸潤性癌劃分為高、中、低3個級別［8-9］。腺管形成比例是對整個腫瘤的評估，而細胞異型性和核分裂象計數應評估最嚴重的區域，一般位于腫瘤的邊緣。最近有文獻報道加用免疫組化標記如MIB-1，更有助于正確的組織學分級［10］。

3.3 脈管侵犯

在廣泛的脈管內癌栓指在≥2個腫瘤組織蠟塊中看到脈管內癌栓。在淋巴結陰性患者中，廣泛的脈管內癌栓被認為是中度危險的指標。有助于診斷脈管侵犯的病理特征是在遠離主腫瘤灶的組織中發現腔隙內的小灶腫瘤細胞，其周圍缺乏促纖維增生性反應。免疫組化染色有助于脈管侵犯的識別。

4 分子分型在乳腺癌個體化治療中的作用

4.1 分子分型

乳腺癌是一類分子水平上具有高度異質性的疾病，即使組織形態相同，其分子遺傳學改變也可能不盡相同，從而導致腫瘤治療和預后的差別。2000年，Perou等［11］通過DNA微陣列的分析，提出了5種乳腺癌的分子分型，即腔面A型、腔面B型、HER-2陽性型、基底樣型和正常乳腺樣型。各亞型除具有獨特的分子表型和免疫表型外，其預后、對治療的反應以及轉移途徑都各不相同［12-13］。由于基因表達譜檢測需要新鮮組織，且價格昂貴，因此常規應用受到局限。通過免疫組化的檢測能大致反映基因表達譜確定的亞組［14］，在日常工作中被用于與分子分型大致對應，以利于臨床治療和預后判斷。

表 1 2011年St.Gallen共識中定義的乳腺癌亞型及其治療［15］

4.2 ER/PR、HER-2/neu和Ki-67的檢測

ER、PR和HER-2/neu的準確檢測對患者的分子分型、治療方案的選擇和預后判斷都十分重要。目前檢測ER、PR狀態的方法主要是免疫組化，且在各病理實驗室中廣泛開展，而HER-2檢測推薦免疫組化與熒光原位雜交(fluorescentin situhybridization，FISH)和(或)顯色原位雜交(chromogenicin situhybridization，CISH)相結合的檢測策略。ER、PR、HER-2免疫組化檢測結果受諸多檢測前、檢測中和檢測后因素干擾，檢測可靠性在不同實驗室之間差異很大，這可能是由于不統一的檢測方法及檢測結果判斷標準而造成的。2007年，美國臨床腫瘤協會(ASCO)/美國病理醫師學院(CAP)聯合發布了乳腺癌HER-2檢測指南［16］，2010年ASCO/ CAP又頒布了ER、PR免疫組化檢測指南［17］。對乳腺癌ER、PR、HER-2檢測的技術路線、組織處理、結果判讀標準、質量控制等諸方面提出了新的要求。中國病理專家也于2009年提出了乳腺癌HER-2檢測指南(2009版)［18］。目前國內病理學界尚未推出針對ER和PR的檢測指南，我們也期待國內的的指導性共識盡早問世。免疫組化和基因擴增的檢測均應在內、外部質量控制良好的病理實驗室進行，必須嚴格按照指南要求的程序操作，以保證結果可靠。乳腺癌各項標志物檢測的基礎在于標本的及時、良好固定，這就需要病理醫生與外科醫生、手術室各部門等通力協作。

近年來研究者針對Ki-67在新輔助治療、內分泌治療療效預測方面的價值進行了諸多嘗試，而在St.Gallen共識中Ki-67被納入了新分型的判定標準。Ki-67的積極意義無可厚非，但目前這一指標的實際應用仍面臨諸多問題。首先，為何選擇14%作為Ki-67的截斷值，目前除了Cheang等［19］的研究外，尚缺乏其他有力的循證醫學依據。其次，雖然通過免疫組化方法可進行Ki-67的檢測，但即使在國際上Ki-67檢測方法及結果判斷標準目前仍未形成統一共識。再次，不同的病理醫生對Ki-67的認知程度也可能存在差異，這些都對Ki-67的標準檢測造成了一定限制。

4.3 多基因分析和個體化治療

隨著分子生物學技術的迅速發展，多基因分析模型已被用來更準確地預測患者的預后［20］。Oncotype DX是一個獲得美國FDA認證的包含21個基因的多基因檢測系統，其對ER陽性、淋巴結陰性腫瘤復發可能性的預測已被納入NCCN指南和2009版St.Gallen共識，為ER陽性、淋巴結陰性的臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者提供了術后是否需要輔助治療的重要參考［21］。除Oncotype DX外，其它多基因預測系統還有包含70個基因的MammaPrint系統［22］、基因組分級(Genomic Grading)［23］和創傷信號(Wound Signature)［24］等。這些研究無疑會提高我們對乳腺癌異質性的認識，并在個體化治療中發揮積極作用，但由于其價格昂貴、缺乏前瞻性證據等因素，目前這些模型的實際應用仍受到一定局限。

綜上所述，病理在臨床個體化治療方案的選擇和預后預測中起著至關重要的作用。病理醫生需要了解乳腺治療中的新進展，特別重要的是需要加強與臨床醫生的溝通和交流，充分發揮病理診斷在乳腺癌個體化診治中的作用。

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