特高海拔地區常規治療聯合高壓氧治療急性高原肺水腫療效觀察

徐福振 萬榮輝 劉小濤 黃小敏

青藏高原地理環境特殊，我們所位于海拔4700m的雁石坪鎮附近，屬特高海拔地區，急性高原肺水腫發病例較多，病情也比較危急，轉送路途遙遠且要經過海拔更高的地區（如風火山，昆侖山）可能致病情加重，宜采取就地現場診治。自2010年8月～2011年9月，隨機選擇急性高原肺水腫患者共100例，觀察發現在常規治療的基礎上加用高壓氧聯合治療，治愈率明顯提高，療程明顯縮短，效果顯著，療效肯定，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例選擇 診斷標準參照1995年中華醫學會第三次全國高原醫學學術討論會推薦稿的急性高原肺水腫診斷標準[1]。①近期抵達高原（一般在海拔3000m以上），出現靜息時呼吸困難、咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫痰。②肺部濕性 音或喘鳴，中央性發紺，呼吸過速，心動過速。③胸部X線可見以肺門為中心向單側或兩側肺野呈點片狀或云絮狀浸潤陰影。心影多正常，但亦可見肺動脈高壓及右心增大征象。④經臨床及心電圖等檢查排除心肌梗死、心力衰竭等其他心肺疾患，并排除肺炎。⑤經臥床休息、吸氧等治療或低轉，癥狀迅速好轉，X線征象可于短期內消失。排除其他高原相關性疾病，選擇患者100例。

1.1.2 臨床資料 所選患者均為男性，全部為平原長居人員，入高原前體檢均正常。根據數字表法，分為常規治療組（對照組）和常規治療加用高壓氧治療組（治療組）。治療組50例：年齡21～54歲，平均（33.0±2.7）歲；發病后就診時間為2～18h，平均（6.7±1.2）h；依據患者的臨床癥狀、體征為標準，將患者病情分為輕中重3型[2]：輕度（頭痛、咳嗽、發紺輕，呼吸困難輕，肺部可聞及散在水泡音，無神經系統癥狀）17例，占患者總數的34%，中度（頭痛、咳嗽、紫紺重，呼吸困難不能平臥，肺部聞及廣泛水泡音，無神經系統癥狀）28例，占患者總數的56%，重度（頭痛、咳嗽、發紺重，呼吸困難不能平臥，肺部聞及廣泛水泡音伴神經系統癥狀）5例，占患者總數的10%。其中50例均有咳嗽、泡沫痰，頭昏、頭痛42例，胸悶、氣促、發紺31例。初入高原者39例，再入高原者11例。對照組50例：年齡20～52歲，平均（33.2±3.5）歲；發病后就診時間為2.5～17.5h，平均（6.4±1.6）h；臨床分型：輕度19例，占患者總數的38%，中度27例，占患者總數的54%，重度4例，占患者總數的8%。其中50例均有咳嗽、泡沫痰，頭昏、頭痛42例，胸悶、氣促、發紺31例。初入高原者41例，再入高原者9例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規治療方法 絕對臥床休息，保暖，用鼻導管或面罩吸入高濃度、高流量氧，當患者有大量泡沫痰時，可用 泡沫劑；氨茶堿5～6mg/kg稀釋于25%～50%葡萄糖40mL，緩慢靜脈注射；氫化考的松200～300mg或地塞米松20～40mg靜滴；呋塞米20mg稀釋于5%葡萄糖20mL靜脈注射；酌情使用嗎啡和血管擴張劑如酚妥拉明、消心痛等。如患者發生心功能不全、呼吸道感染時，根據癥狀和病情予以強心、興奮呼吸、抗感染等。

1.2.2 高壓氧治療方法 治療壓力為2.0ATA～2.3ATA。加、減壓時間適當延長，一般可用加壓40min、減壓40min，穩壓吸氧30～40min×2，中間吸空氣10min。穩壓時間以肺水腫是否被控制而定，減壓時間60～90min。

1.3 觀察指標

每日治療前后對其臨床癥狀、胸X線片、血常規、脈搏血氧等進行自身對照。

1.4 療效標準

痊愈：臨床癥狀消失，肺部呼吸音清晰，不能聞及干、濕 音；顯效：臨床癥狀緩解，肺部呼吸音稍粗糙，不能聞及干、濕 音；有效：臨床癥狀有所緩解，肺部呼吸音粗糙， 音減少；無效：治療后癥狀及體征無明顯變化或病情有加重趨勢。

1.5 統計學方法

應用SPSS13.0統計學軟件進行統計學分析，采用有效率x2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療組與對照組治療后癥狀比較

治療組在發紺、呼吸困難、咯血性泡沫痰幾項療效指標均優于對照組（P＜0.01），咳嗽減輕、 音吸收兩項指標亦有明顯縮短（P＜0.05）。見表1。

2.2 治療組與對照組治療后療效比較

治療組在治療輕、中、重度肺水腫療效與對照組比較P＜0.05，兩組療效有明顯差異。見表2。

表1 治療組與對照組治療后癥狀比較（%）

表2 治療組與對照組治療后療效比較（例）

3 討論

3.1 發病誘因與易感因素

急性高原肺水腫的發生與急進高原、寒冷、過度勞累、感冒、上呼吸道感染等因素有關，還有性別、種族的差異等[3]。本研究中41例患者在低海拔地區習服時間短，進入特高海拔地區即搭帳篷、工作等體力勞動，加上寒冷，導致發病，有8例患者雖然在特高海拔地區生活2個月，發病前均有上呼吸道感染史。因此進入特高海拔地區應遵循階梯性高度習服，采用循序漸進的方法，獲取逐步適應；注意防寒保暖，不宜進行中等強度以上的體力勞動及劇烈運動；醫務人員要加強巡視，做好健康宣教[3]。

3.2 發病機制

高原肺水腫的發病機制還不完全明了，多數學者認為與機體的易感性、肺血流量增加、肺動脈高壓、肺血管滲透性增加、肺泡對鈉水潴留的清除障礙等有密切關系［4］。但肺動脈高壓的形成及“漏孔”學說得到了普遍的認可［5］，肺動脈高壓加重了“漏孔”的作用。急速進入高原后，由于缺氧，細胞發生變性，產生自身抗原，刺激機體產生大量IgG、IgM，抗原抗體反應形成的生物活性介質激活補體釋放C3a、C5a，補體刺激肥大細胞釋放組胺，而組胺作用于血管壁，尤其是肺小血管壁，使其內皮細胞腫脹變性，細胞連接間隙增大，通透性增大，即“漏孔”出現，而“漏孔”的出現最主要原因是缺氧，高壓氧下血液運輸氧的方式變化，顯著增加了血液中的溶解氧，迅速糾正組織缺氧，調節血管舒縮功能，增加缺血區的血流量，改善缺血缺氧肺組織血供［6］，促使“漏孔”閉合。

3.3 高壓氧艙治療

高壓氧艙治療能使患者迅速“脫離”低氧環境，終止缺氧對機體的損害，經過生理適應的過渡而糾正缺氧。賀彪［7］與張學峰等［8］報道2～5d可治愈，且效果最佳。伴有嚴重感染、高熱、高血壓的患者，不適宜高壓氧治療。

高壓氧治療原理：①迅速解決機體的低氧血癥狀態。②改善和消除組織（特別是腦組織）的缺氧狀態。③降低心臟負荷，改善心功能，迷走神經興奮，使心率減慢，心排血量減少；糾正缺氧所致的肺小血管收縮，血液黏度降低，肺的微循環改善后肺循環阻力降低，從而降低肺動脈壓；改善腎臟功能促進利水利鈉作用。④解除缺氧所致的支氣管痙攣，同時氣道內的阻力略有增高，前者有利于改善通氣功能，后者有利于阻止肺水腫的形成。高壓氧可阻斷缺氧-紅細胞過度增生的惡性循環，紅細胞和血紅蛋白減少；降低呼吸頻率，有利于肺泡-動脈氧梯度的穩定，改善肺功能。⑤收縮血管，減輕組織水腫和肺水腫等。特高海拔地區高壓氧治療注意事項：低溫天氣時應注意防寒保暖；伴有感冒、發熱、鼻出血及血壓過高時應作相應處理，待符合進艙條件后再治療；因治療壓力與艙外壓力差較大，在加、減壓時患者可有頭暈、無力、肌肉和骨骼酸痛等，因此治療壓力不宜過高；適當延長加、減壓時間，肺水腫患者減壓時間可長達90min；高原地區氣候干燥，艙內應加濕。

在特高海拔地區對于本病就地治療上很關鍵的，就地治療易早期發現患者，病情多為輕型而單純，病理生理改變易逆轉，無并發癥或少而輕，機體多處于衰竭狀態之前，代償與康復能力相對較強。高壓氧治療具有顯效快、療效顯著、無創性和無副作用等優點，對于在特高海拔地區實施現場救治有很重要的積極意義。我們對高原病的認識還是有限的，而且病例數較少，時間短促，經驗不足，有待在今后的工作中進一步探索、總結經驗。

[1]中華醫學會第三次全國高原醫學學術討論會推薦稿.我國高原病命名、分型及診斷標準［J］.高原醫學雜志，1996，6（1）：11.

[2]西藏軍區總醫院.高原病學[M].拉薩：西藏人民出版社，2001:126.

[3]高玉琪.高原軍事醫學[M].重慶：重慶出版社，2005:260-261,272-273.

[4]Schoene RB，Hultgren HN，Swenson ER.High-altitude pulmonary edema.In:Hornbein TF，Schoae RB，eds.High-altitude:an exploration of human adaptation［M］.New York:Marcel Dekker，2001:777-814.

[5]孫克勤，王福永.高原肺水腫發病假說的探討［J］.高原醫學雜志，2001，3（1）：36.

[6]楊益.高壓氧治療基礎與臨床［M］.上海：上海科學技術出版社，2005：161-162.

[7]賀彪，曹禎吾，夏紅智，等.高壓氧治療急性高原肺水腫60例效果觀察［J］.西南國防醫藥，1991，1(2)：41-42.

[8]張雪峰.高壓氧在高原地區的臨床應用［J］.高壓氧醫學雜志，1992（1）：39.