比較單雙極電極系統對宮腔鏡手術安全性的影響

原 瑋 陳曉玲 曹樹軍

上海松江中心醫院婦產科，上海 201600

宮腔鏡臨床應用已有20年的歷史，以其安全、有效、微創等優勢得到了快速的推廣和普及[1-3]。單極宮腔鏡電切術使用非電解質灌流液，大量吸收可引起體液超負荷和稀釋性低鈉血癥，隨著科學技術的不斷發展，新醫療器械的不斷開發，可使用生理鹽水作膨宮介質的雙極宮腔鏡電切術近年來得到廣泛應用，有效降低了TURP綜合征的發生[4-5]。本研究對兩種電極系統使用中的相關安全性指標進行了比較，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2008年1月～2011年7月在我院行宮腔鏡電切術的184例患者根據術中所用電極系統的不同分為兩組，單極電切組96例，雙極電切組88例。患者年齡20～56歲，平均（30.0±3.7）歲；孕次 0～6 次，平均（3.1±1.8）次；產次 0～4 次，平均（1.6±1.1）次。其中圍絕經期婦女16例，子宮肌瘤81例，子宮內膜息肉103例。根據荷蘭Haarlem國際宮腔鏡培訓學校方法[6]，本資料子宮肌瘤0型36例，其中脫出于宮頸管內6例，脫出于陰道內8例；Ⅰ型34例，Ⅱ型11例。所有患者術前抣經陰道B超提示宮腔占位，直徑0.6～4.0 cm。手術由技術熟練的兩位副主任醫師進行。患者術前檢查均正常，無宮腔鏡手術禁忌證。

1.2 術前準備

所有患者均行B超及宮腔鏡檢查，診斷為子宮肌瘤或子宮內膜息肉，術前常規查血常規、凝血功能、肝腎功能、電解質、宮頸TCT、心電圖、胸片、乙肝標志、梅毒、艾滋病毒抗體、丙肝等，無肌瘤脫出于陰道者術前2 h陰道后穹窿置米索前列醇片400μg軟化宮頸。

1.3 手術及研究方法

1.3.1 手術器械及設備 單極電極系統是美國史賽克公司生產的宮腔電切鏡，手術鏡外鞘9 mm，配有環形電極；雙極電極系統是美國生產的順康牌宮腔鏡電切鏡，手術鏡外鞘9 mm，配有環形電極。全自動電子膨宮機一臺，電視攝像系統、冷光源。監護B超為SIEMENS-G60，探頭頻率為3.5～5.0 MHz。

1.3.2 手術方法 術中全部采用腰麻，單極以5%甘露醇為膨宮介質，雙極以0.9%NaCl為膨宮介質。設定宮腔灌流膨宮壓力為 80～100mmHg（1mmHg=0.133kPa），流速為 260mL/min。電切功率為70 W，電凝功率為50 W。會陰部貼專用防水集液袋，下端置入液體收集桶內，收集自宮頸溢出的液體，術后測量桶內液體量。擴張宮口至8.0～9.5 mm。子宮內膜厚度超過7 mm者均在術前行診刮對子宮內膜進行預處理，刮出物常規送病理檢查為良性者，診刮后1周行宮腔鏡電切術。所有手術均在B超監護下完成。手術達30 min靜脈推注呋塞米20 mg，同時宮頸注射縮宮素10單位。

1.3.3 研究方法 所有術前及術后1 h抽取外周靜脈血測定血 K+、Na+、Cl-、Glu 四項指標，并記錄手術時間、灌流液吸收量。手術時間以灌流液進入宮腔為起始，以停止灌流液灌注為結束。灌流液吸收量（mL）=總灌流液用量（mL）-收集桶內液體量（mL）+ 術中出血量（mL）。 術中出血量（mL）=灌流液中紅細胞計數（個/mL）×收集桶內液體量（mL）/患者術前外周血紅細胞計數（個/mL）。灌流液中紅細胞計數由顯微鏡下目測每毫升灌流液中紅細胞數目所得。切除物均送病理檢查。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件包完成統計學分析。計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后184例患者均未出現惡心、焦慮、精神紊亂等癥狀，其中11例術中發現面部不同程度水腫。無一例子宮穿孔、大出血發生。44例出現低鈉血癥，經利尿、補鈉等處理后均很快恢復。16例手術時間超過半小時，其余均在半小時內。手術時間為 10～60 min，平均（15±4.9）min。術中出血 5～100 mL，平均 （28.0±9.7）mL。 灌流液吸收量為 20～2 400 mL， 平均（506.88±415.37）mL。 單極電切組患者術后血清 K+、Na+、Cl-下降，Glu升高，見表1。雙極電切組術后血清K+下降，血清Na+、Cl-及Glu變化不明顯，見表2。兩組比較，血清Na+、Cl-及Glu變化差異均有統計學意義（P＜0.05），血清K+變化差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組手術時間及液體吸收量差異無統計學意義（P ＞ 0.05），見表 3。

表1 單極組手術前后電解質和血糖變化值的比較（x±s）

3 討論

近年來由于宮腔鏡電切技術和所用設備的進步，宮腔鏡手術的安全性有了很大提高，并發癥的發生率已由1995年的12%下降到2007年的3%[7]。宮腔鏡電切術常見的并發癥有經尿道前列腺電切術（TURP）綜合征、子宮穿孔、術中及術后出血、感染等，嚴重者可能發生空氣栓塞甚至死亡。TURP綜合征是指由于術中血容量過多、低鈉血癥所致的一系列癥狀，20世紀90年代初，它居并發癥的首位。正常情況下，機體的代償機制使循環中多余的水進入組織間隙或細胞內，不會引起體液失衡，但當游離水快速并大量產生時，就會導致體液超負荷、水中毒、稀釋性低鈉血癥等[8]。患者可出現惡心、嘔吐、頭痛、焦慮不安、精神紊亂和昏睡。還可引起左心衰、肺水腫及腦水腫等一系列臨床癥狀，嚴重者可危及生命，它的發生與手術時間及術中液體吸收量密切相關[9]。隨著醫生認識非電解質灌注液對人體病理生理影響的深入和可以用生理鹽水灌注的雙極電切鏡問世，TURP綜合征的發生率已大為減少和減輕[10]。有資料表明，術中用生理鹽水灌洗，可防止低鈉血癥即TURP綜合征的發生[11]。本資料結論與這一觀點相同：單極電切組手術前后血清鈉變化明顯，而雙極電切組手術前后血清鈉變化不明顯，原因可能是因為：①雙極電極系統使用生理鹽水做膨宮介質，及時補充了鈉離子，在維持電解質平衡方面較單極更具優越性[12]，可有效避免稀釋性低鈉血癥的發生；②雙極電極系統切割同時止血效果好，可減少術中的失血，視野清楚，使手術時間縮短，也有利于防止TURP綜合征的發生；③生理鹽水與人體血漿等張等滲，符合人體生理特點，因此對人體內環境影響小。雙極電極系統的應用能減少低鈉血癥的發生，有效提高宮腔鏡電切術的安全性，值得臨床廣泛推廣應用。但使用雙極電極系統仍有體液超負荷的危險，所以仍需在術中、術后嚴密觀察電解質特別是鈉離子的變化，避免并發癥的發生。

表2 雙極組手術前后電解質和血糖變化值的比較（x±s，mmol/L）

本資料結果表明，雙極電極系統與單極電極系統在手術時間上無顯著差異，與已有的報道不同[5]，原因可能是影響手術時間的幾個方面不同所致。手術時間與術中暴露情況、術者熟練程度、手術難度等有關。子宮內膜過厚時內膜脫落碎屑容易堵塞電切鏡外鏡篩孔，使灌流液回流受阻，加上術中出血，妨礙手術視野，會導致手術時間延長。本資料收集過程中為避免子宮內膜厚度不同對手術時間和液體吸收量的影響，術前1周對子宮內膜厚度超過7 mm者均行診刮薄化了子宮內膜[10]。手術固定由兩位技術嫻熟醫生操作，避免了因熟練程度不同對結果的影響。因我院開展宮腔鏡電切術時間不長，手術多為比較簡單的子宮內膜息肉和子宮肌瘤電切術，相對復雜的Ⅱ型子宮肌瘤電切術也僅有11例，因此手術時間均在1 h內，這可能也是兩組手術時間無明顯差異的原因。

表3 兩組手術前后電解質和血糖變化值、手術時間及灌流液吸收量的比較（x±s）

灌流液吸收量與手術時間長短、子宮內膜預處理、膨宮壓等因素有關。兩組患者在這些方面均一致，所以灌流液吸收量比較無顯著差異。手術時間短，術中膨宮液吸收量不多，再加上超過半小時的手術均及時給予呋塞米20 mg利尿，可能是造成本研究結果中雙極電切組血清氯離子及血糖變化不明顯，與報道不同的原因[12]，如果加上難度較大的宮腔粘連、子宮內膜、子宮縱隔電切術，結果可能會不同。

[1]Litta P，Spiller E，Saccardi C，et al.Resectoscope or Versapoint for hysteroscopic metroplasty[J].Int JGynecol Obstet，2008，101（1）：39-42.

[2]Litta P，Cosmi E，Saccardi C，et al.Outpatient operative polypectomy using a 5 mm-hysteroscope without anaesthesia and/or analgesia：advantages and limits[J].Eur JObstet Gynecol Reprod Biol，2008，139（2）：210-214.

[3]Zlatkov V，Kostova P，Barzakov G，et al.Flexible hysteroscopy in irregular uterine bleeding[J].JBUON，2007，12 （1）：53-56.

[4]夏恩蘭，劉玉環，黃曉武，等.等離子雙極宮腔電切術2304例分析[D].第十六屆北京·國際宮腹腔鏡學術研討會論文集，2008，10：11-10.

[5]謝寶麗，薛翔，段麗紅.單極、等離子雙極宮腔鏡黏膜下肌瘤電切術的臨床對照研究[J].西安交通大學學報：醫學版，2010，31（2）：231-235.

[6]夏恩蘭.宮腔鏡學及圖譜[M].鄭州：河南科學技術出版社，2003：198.

[7]Shveiky D，Rojansky N，Revel A，et al.Complications of hysterescopic surgery： “Beyond the learning curve” [J].J Minim Invasive Gynecol，2007，14（2）：218-222.

[8]Hahn RG.Fluid absorption in endoscopic surgery [J].Br J Anaesth，2006，96（1）：8-20.

[9]許可可，張娟娟，彭小新，等.末稍血糖監測對預防宮腔鏡電切術過度水化綜合征的臨床意義[J].中國內鏡雜志，2007，13（10）：1060-1062.

[10]夏恩蘭.宮腔鏡并發癥防治的現代觀點[J].國際婦產科學雜志，2008，35（5）：387-390.

[11]安庚，鐘紅興.等離子電切與汽化治療前列腺增生對血液動力學、電解質和血糖的影響[J].中國臨床醫學，2006，13（1）：121-123.

[12]關明飛，陳勍，馮淑英，等.單雙極電極系統宮腔鏡手術對患者電解質影響的比較[J].中山大學學報：醫學科學版，2007，28（2）：214-217.