頸動脈、低密度脂蛋白預測冠狀動脈粥樣硬化性心臟病探討

管一平 劉志輝 錢 薇

1.四川省宜賓市第二人民醫院心內科，四川宜賓 644000；2.四川省宜賓市第二人民醫院超聲診斷科，四川宜賓 644000

由于脂質代謝不正常，血液中的脂質沉著在光滑的動脈內膜上，形成一些類似粥樣的脂類物質堆積而成白色斑塊，稱為動脈粥樣硬化病變。發生在冠狀動脈上的動脈粥樣硬化稱為冠狀動脈粥樣硬化。這些斑塊在動脈內膜上漸漸增多造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導致心臟缺血，產生心絞痛，臨床上這是最常見的狹窄性冠狀動脈疾病。頸動脈是易于超聲檢測和復查的主要血管，頸動脈內膜斑塊的檢測與心腦血管疾病具有良好的相關性。據報道，應用超聲研究證實了頸動脈內膜-中膜的厚度與冠脈狹窄明顯相關[1-2]。同時低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）增高是冠心病發生的主要危險因素之一，本文通過對臨床上疑似冠心病患者進行兩項指標檢查，探討頸動脈粥樣斑塊的檢測和LDL-C檢測是否可作為預測冠心病的診斷指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據國際心臟病學會及世界衛生組織關于冠心病命名及診斷標準，將冠狀動脈造影結果顯示狹窄程度＞50%作為冠心病的診斷標準。2010年1月～2011年7月間我院收治的210例因心絞痛、不明原因胸痛或心肌梗死入院患者，確診為冠心病患者126例，作為冠心病觀察組（n=126例），其中，男 71 例，女 55 例，年齡 36～75 歲，平均（58.4±7.6）歲。 冠心病觀察組的單支病變者62例[男38例，女24例，平均（57.5±8.8）歲]，多支病變者 64例[男 33例，女 31例，平均（61.2±8.6）歲]。非冠心病患者（n=84 例），男 49例，女 35 例，平均年齡（59.2±6.3）歲。兩組在年齡、性別方面比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05），具可比性。

1.2 檢查方法

1.2.1 頸動脈彩超檢查 采用荷蘭飛利浦電子公司7500型彩色多普勒超聲診斷儀?；颊呷⊙雠P位，頸部置低枕，頭偏向檢查側對側、后仰充分暴露頸部。首先進行橫斷面掃查：探頭從頸根部向頭側移動，橫向掃查頸動總動脈的近心端、中部、及遠端，跨過頸動脈分叉處的膨大管腔，繼續向頭端移動，分別顯示頸內動脈及頸外動脈橫斷面；然后進行縱向掃查：探頭從頸前側或頸后側方向，以頸總動脈長軸作縱向掃查，越過頸動脈分叉處分別顯示頸內動脈及頸外動脈長軸。觀察血管內膜的變化情況，注意管腔有無斑塊形成，有無狹窄或閉塞等形態異常，測量頸總動脈及頸動脈分叉處內膜、中層厚度及管腔內斑塊大小。掃查盡可能檢查至頸部最高點。診斷指標：將頸總動脈及頸內動脈的內-中膜厚度[從頸動脈內膜內表面至中膜外表面的垂直距離（ITM）]＜1 mm、頸動脈分叉處內膜中層厚度＜1.2 mm，作為頸動脈內膜正常標準；將頸總動脈及頸內動脈的內膜中層厚度≥1 mm、頸動脈分叉處內膜中層厚度≥1.2 mm，作為頸動脈內膜增厚的標準；將內膜中層厚＞1.3 mm并局限性突出管腔作為斑塊形成的指標。頸動脈斑塊采用Crouse[3]積分法：將IMT＞1.3 mm定為斑塊形成，不考慮各個斑塊長度，將同側頸動脈各個孤立性斑塊的最大厚度相加，從而得到該側頸動脈的斑塊積分，每例患者雙側頸動脈斑塊積分之和為斑塊總積分。

1.2.2 LDL-C檢查 ①LDL-C正常值一般為1.3～4.0 mmol/L，青年人平均約2.7mmol/L；中老年人約3.1 mmol/L；大于4.14 mmol/L為明顯增高。②對冠心病患者進行血脂方面的檢查，并考察斑塊陽性組和陰性組患者的LDL-C的差別?；颊邫z查前禁食12 h，次日清晨空腹抽取靜脈血，分離血清，于0.5～2.0 h內采用日立7600全自動生化分析儀，LDL-C測定試劑盒（CAT法）檢測血中LDL-C含量。

1.3 統計學方法

采用SPSS13.0軟件，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，對治療前后的計量資料進行配對t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組頸動脈的ITM值和Crouse積分比較

通過頸動脈彩超檢查，冠心病患者的頸總動脈、頸動脈分叉的ITM值和Crouse積分均高于非冠心病組。見表1。

表1 兩組頸動脈超聲檢查指標比較（x±s）

2.2 兩組在ITM和斑塊積分方面陽性檢出率比較

88.1 %的冠心病患者伴有不同程度的頸動脈IMT增厚，遠高于非冠心病患者的陽性檢出率（16.7%）；85.7%的冠心病患者Crouse積分法斑塊顯示陽性，非冠心病患者陽性檢出率為20.2%；兩組在ITM和斑塊積分方面陽性檢出率不同，且冠心病組檢出率明顯高于非冠心病組，經χ2檢驗，冠心病組與非冠心病組相比，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者頸動脈IMT增厚及Crouse積分法斑塊檢出發生率比較[n（%）]

2.3 經頸動脈彩超檢測Crouse積分法斑塊陽性和陰性的LDL-C值比較

檢測中發現，經頸動脈彩超檢測Crouse積分法斑塊陽性的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的LDL-C值高于Crouse積分法斑塊陰性組的值（P＜0.05）；而臨床上健康中老年人的 LDL 水平在 0～3.37 mmol/L（0～130 mg/dL），頸動脈 ITM≥1.3 mm的患者LDL-C值比健康人群的LDL-C值高。見表3。

表3 冠心病組頸動脈Crouse積分法斑塊結果陰、陽性患者的LDL-C比較（x±s）

3 討論

目前的冠狀動脈造影是診斷冠心病的公認標準，但該法具有創傷性和費用昂貴、操作復雜的缺點，僅用于冠狀動脈粥樣硬化的癥狀明顯者，而早期癥狀不明顯者則很少采用。而頸動脈超聲的檢測具方便、安全、無創和可重復性強的優點，可直接對血管壁的病變進行評估，并適用于動脈粥樣硬化的所有階段，對于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者同樣適用。

3.1 頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化的發病機制

頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化有著相同的發病機制及相應的危險因素[4]，世界衛生組織已將頸動脈粥樣硬化斑塊確立為冠心病獨立的危險因素。但因為頸動脈和冠狀動脈的血流動力學不一樣，冠狀動脈主要是在舒張期供血，而頸動脈主要在收縮期供血。這也驗證了試驗中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者中存在頸動脈檢測陰性的結果。所以，用頸動脈彩超技術對頸動脈處血管增厚程度檢查的結果可以作為預測冠心病的一個檢測指標，但仍不能作為確診的指標。

3.2 低密度脂蛋白（LDL）與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的相關性

在機體里，低密度脂蛋白的作用是把膽固醇從肝臟運送到全身組織，當低密度脂蛋白（尤其是氧化修飾的低密度脂蛋白）過量時，它攜帶的膽固醇便積存在動脈壁上，時間久了容易引起動脈粥樣硬化，因此低密度脂蛋白被稱為“壞的膽固醇”[5-6]。如果血液中LDL濃度升高，它將沉積于心腦等部位血管的動脈壁內，逐漸形成動脈粥樣硬化性斑塊，阻塞相應的血管，引起冠心病、腦卒中和外周動脈病等致死致殘的嚴重性疾病。有研究表明[7-9]，LDL與IMT之間呈正相關，說明血脂中LDL是頸動脈粥樣硬化的危險因素，與頸動脈IMT增厚有關，本研究也顯示降低LDL水平，則預示可以降低冠心病的危險。

綜上所述，通過本實驗和臨床上的相關實驗，冠心病患者的頸動脈斑塊陽性檢出率明顯高于非冠心病患者（P＜0.01），且頸動脈斑塊陽性患者的血清LDL-C值高于健康人群的指標，所以，彩超頸動脈斑塊檢測結合LDL-C檢測對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的預測性診斷具有一定的指導性，但作為預測性診斷的標準仍需要大量的臨床試驗和科學的理論基礎。

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