舒芬太尼復合低濃度的羅哌卡因在分娩鎮痛中的應用

郜紅艷 蔡恒宇

分娩鎮痛的基本要求是既能達到滿意的鎮痛，又不影響子宮收縮、產程及新生兒的出生質量。羅哌卡因對心臟及神經毒性較低，較低濃度硬膜外給藥時，可產生感覺-運動分離阻滯的效果，適用于分娩鎮痛。在局麻藥中加入少量芬太尼可增強硬膜外局麻藥的鎮痛作用而不增強肌松效應［1］。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，鎮痛作用更強，不良反應較少［2］，本研究應用低濃度羅哌卡因聯合舒芬太尼用于分娩鎮痛，臨床觀察對產婦及新生兒的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組 選擇經陰道分娩的初產婦120例，均為足月，頭位，單胎，ASAⅠ級，無病理產科因素。80例產婦隨機進入鎮痛組:舒芬太尼組(A組)，芬太尼組(B組)，每組40例，另外40例產婦作為對照組(C組)。

1.2 麻醉方法 常規開放靜脈通路，在產婦進入活躍期(宮口3～4 cm 時)于 L2，3行硬膜外穿刺，頭側置管 3 cm，A、B 兩組試驗劑量均注入1%利多卡因5ml，觀察5min后確認無全脊髓麻醉及局麻藥中毒征象后，A組追加0.1%羅哌卡因+舒芬太尼0.3μg/ml的混合液10ml，B組追加0.1%羅哌卡因+芬太尼2μg/ml的混合液10ml，控制麻醉平面在T10以下，兩組20min后接自控鎮痛泵(PCA泵)。背景輸注劑量為6ml/h，PCA 劑量3ml，鎖定時間 15min，宮口開全時停藥，C組不鎮痛，常規產科處置。

1.3 觀察指標 ①監測產婦血壓(BP)，心率(HR)，呼吸(R)，脈搏血氧飽和度(SpO2)。②鎮痛效果(VAS評分):記錄給藥后10min，60min，宮口開全及停藥后1 h的VAS評分(0分為無痛，100分為最痛)。③運動阻滯程度(改良的Bromage評分):記錄麻醉后5min，20min，60min的 Bromage評分:0=無運動阻滯;1=不能做直腿抬起(僅能屈膝，踝關節);2=不能屈膝(僅能屈踝關節);3=不能屈踝關節。④各產程時間，分娩方式、催產素使用情況、新生兒APgar評分。⑤不良反應:惡心嘔吐，皮膚瘙癢，呼吸抑制。

1.4 統計學方法 采用SPSS 12.0統計軟件包分析處理，計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料以比率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 3組產婦在年齡、身高、體重、孕周等方面無統計學差異(P＞0.05)。

2.2 VAS評分 A組與B組比較，A組在麻醉后10min，停藥1 h后VAS評分下降顯著，疼痛明顯減輕(P＜0.05)，(見表1)

2.3 Bromage評分，A.B 組麻醉后5min，20min，60min運動阻滯程度無統計學差異(P＞0.05)，(見表2)

2.4 產程時間 A，B兩組相對于C組第一產程時間縮短，第二產程時間延長，有統計學意義(P＜0.05)，(見表3)

2.5 分娩方式，縮宮素使用情況及新生兒Apgar評分 3組產婦產鉗術，剖宮產率無統計學意義(P＞0.05)，但A.B兩組縮宮素的使用率明顯高于C組(P＜0.05)，3組新生兒Apgar評分無統計學差異(P＞0.05)，(見表4)。

2.6 不良反應 鎮痛組皮膚瘙癢，惡心嘔吐有一定的發生率，但無統計學意義。A.B兩組沒有1例出現呼吸抑制，(見表5)。

表1 鎮痛組不同時段VAS評分(，分)

表1 鎮痛組不同時段VAS評分(，分)

注:與B組比較 △P＜0.05

組別 例數 10min 60min 宮口開全 停藥1 h后A 40 39.6±7.2△ 6.3±3.2 9.6±3.4 7.2±11.5△B 40 60.1±7.3 7.5±4.5 10.2±2.7 20.9±7.7

表2 鎮痛組Bromage評分(，分)

表2 鎮痛組Bromage評分(，分)

注:P＞0.05

組別 例數5min 20min 60min A 40 0 0.08±0.27 0.07±0.37 B 40 0 0.09±0.25 0.07±0.48

表3 3組產程時間變化(，min)

表3 3組產程時間變化(，min)

注:與C組比較 △P＜0.05

組別 例數 第一產程 第二產程 第三產程A 40 376.2±133.9△ 65.3±35.9△7.3±5.6 B 40 380.9±127.6△ 64.2±30.7△ 9.2±3.7 C 40 429.3±157.4 47.9±37.6 9.1±4.5

表4 三組分娩方式及縮宮素使用情況〔例(% 〕及新生兒Apgar評分(，分)

表4 三組分娩方式及縮宮素使用情況〔例(% 〕及新生兒Apgar評分(，分)

注:與C組比較 △P＜0.05

組別 例數 產鉗術 剖宮產 縮宮素使用 新生兒 Apgar 評分(%) (%) (%) 1min 5min A 40 2(5.0) 3(7.5) 17(42.5)△9.64±0.45 9.52±0.36 B 40 3(7.5) 2(5.0) 18(45.0)△ 9.71±0.13 9.50±0.41 C 40 1(2.5) 2(5.0) 11(27.5)9.69±0.29 9.72±0.33

表5 鎮痛組不良反應(例，%)

3 討論

第一產程的疼痛主要來自子宮的規律性收縮和宮頸、子宮下段的擴張，疼痛通過T10～T12節段傳入脊髓。第二產程的疼痛則主要來自陰道、會陰的膨脹牽拉。故本研究阻滯痛覺平面控制在T10以下，通過對脊髓阿片受體鎮痛機制的研究，認為妊娠和分娩疼痛與脊髓內源性阿片肽有關，臨產婦的高性激素水平能激活脊髓內啡肽δ受體和強啡肽κ受體鎮痛系統，但強力腦啡肽 μ受體很少參與分娩鎮痛。因此，分娩鎮痛時應選用δ受體和κ受體類鎮痛藥如芬太尼或舒芬太尼，而不宜應用μ受體類鎮痛藥如嗎啡，因其達不到很好的鎮痛作用，相反可增加呼吸抑制等不良反應。對胎兒發育的研究顯示，足月胎兒幾乎沒有δ受體，δ受體是出生后發育的。因此，特異性δ受體激動劑可能對胎兒中樞神經系統沒有影響或影響很輕。因而也不會影響胎兒心率［3］。

芬太尼復合低濃度的羅哌卡因硬膜外腔分娩鎮痛在我院開展近十年，取得了一定的成效，而舒芬太尼為人工合成的阿片類藥物，是芬太尼N-4位取代的衍生物，舒芬太尼特異性結合在血內10min達高峰，血流動力學變化穩定。舒芬太尼與芬太尼相比，脂溶性高、起效快、鎮痛強，與阿片受體結合力強，無耐受性。Capogna等［4］研究顯示舒芬太尼與芬太尼效價比分別為鞘內1∶4.4，硬膜外，1∶5.9，本研究顯示舒芬太尼與芬太尼按1∶5.9用于硬膜外分娩鎮痛是等效的，并且舒芬太尼起效更快，作用的持續時間更長。

有研究［5］顯示，硬膜外阻滯分娩鎮痛在縮宮素的支持下宮縮期間，宮縮持續時間及宮縮對胎兒的影響等諸多方面均無顯著變化。不延長第一產程和第二產程時間。但本研究表明，鎮痛組產婦第一產程時間明顯短于對照組，這可能是由于鎮痛后子宮頸、陰道壁、盆底肌肉等松弛，因而宮頸擴張加速，使產程進展順利。這與胡丹等［6］研究結果類似。本研究產婦第二產程延長，可能與硬膜外停藥的時機有關。如在宮口近開全時停藥，此時產婦無明顯的下屏感，不能很好配合宮縮。在芬太尼和舒芬太尼分娩鎮痛中，縮宮素的使用較正常分娩明顯增加，提示硬膜外鎮痛有抑制子宮收縮的不足，這可能與鎮痛抑制Fergusion反射有關。

本研究顯示:3組比較剖宮產率、產鉗率、新生兒Apgar評分無顯著性差異，說明舒芬太尼對分娩方式和新生兒沒有影響，鎮痛組的運動阻滯及不良反應的發生率也沒有差異。

總文，是舒芬太尼能提供良好的鎮痛效果，與芬太尼相比，起效更快，持續時間更長，只要和產科醫生積極合作，掌握好停藥時機和縮宮素的使用，就能更好的達到分娩鎮痛的理想要求。

［1］Lyons G，Columb M，Hawthornc L，et al.Extraduralpain relief in labour:bupvacaine sparing by extradural fentanyl is dose dependent.Br J A NAESTH，1997，78:493-497.

［2］孫大金，杭燕南.實用臨床麻醉學.第1版.上海:中國醫藥科技出版社，2001:96-99.

［3］羅森，張友忠，榮風年.施耐德與萊文森產科麻醉學.濟南:山東科學技術出版社，2005:169.

［4］Capogna G，Camorcia M，CoIumb MO.Minimum anaIgesiac does of fentanyI and sufentaniI for epiduraI anaIgesia in the first stage of Iabor.Anesth AnaIg，2003，96:1178-82.

［5］曲元，吳新民，徐成娣，等.腰麻-硬膜外聯合麻醉和病人自控鎮痛用于分娩鎮痛的可行性.中華麻醉學雜志，2000，4(20):216-219.

［6］胡丹，陳富強，艾登斌.腰麻一硬膜外聯合阻滯應用于分娩鎮痛的臨床探討.臨床麻醉學雜志，2004，20(3):188-189.