內鏡聯合生長抑素治療上消化道出血的評價

容海鷹 楊元生 彭衛斌 朱雅麗 曹海霞 張文瑜

急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是指除食管、胃底靜脈曲張之外屈氏韌帶以上的消化道出血，是臨床常見急危重疾病，常需止血、補充血容量、糾正休克等緊急處理，但臨床效果常常不如人意。筆者應用急診內鏡下止血聯合生長抑素治療ANVUGIB患者34例，使ANVUGIB的止血成功率明顯升高，取得了較好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院消化內科2009年4月到2011年4月收治的上消化道出血病例68例，均經急診內鏡檢查確診急性非靜脈曲張性上消化道出血，如表1所見，隨機分為對照組與觀察組，每組34例。對照組，男18例，女16例，年齡18～72歲，平均(33.5±4.8)歲，消化性潰17例，急性糜爛出血性胃炎10例，Dieulafoy病2例;胃空腸吻合術后1例，食管癌2例，胃癌2例;觀察組，男20例，女14例，年齡19～73歲，平均(34.1±3.8)歲，消化性潰18例，急性糜爛出血性胃炎9例，Dieulafoy病3例，胃空腸吻合術后1例，食管癌1例，胃癌2例。兩組病例在性別、年齡以及引起上消化道出血的病變類型均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組病例急診內鏡下所見(例)

1.2 治療方法 對照組:給予常規抗休克、抑酸、止血、補充血容量等治療;觀察組:在常規治療的同時行急診內鏡檢查及鏡下止血治療，鏡下止血方法包括對出血病灶噴灑凝血酶、去甲腎上腺素，或者在出血點周圍以高頻電極電凝止血，以及或黏膜下注射1:10000腎上腺素止血，對裸露的血管予鈦夾鉗夾止血，內鏡止血術后應用生長抑素治療，生長抑素首劑0.25 mg緩慢靜脈滴注，然后以0.25 mg/h微泵給藥持續靜脈點滴24 h，連用2～3 d，觀察療效。

1.3 療效標準 ①臨床癥狀明顯好轉，生命體征平穩，腸鳴音正常，大便轉黃，隱血陰性。②留置胃管無咖啡色引出液為有效。③胃鏡下無活動性出血。符合上述1項則判為出血停止［1］。用藥24 h內出血停止為顯效;24～72 h內出血停止為有效;72 h后仍有出血為無效。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。再出血:經治療出血停止后，7 d內原發灶再次出血。

1.4 統計學方法 采用統計學軟件SPSS 16.0對所得資料進行統計學處理，采用t檢驗統計計量資料、χ2檢驗統計計數資料，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 對照組的顯效率、有效率和無效率分別為47.1%(16例)、29.4%(10例)和23.5%(8例)，總有效率為76.5%;觀察組的顯效率、有效率和無效率分別為70.6%(24例)、26.5%(9例)和2.9%(1例)，總有效率為97.1%。觀察組的顯效率和總有效率均明顯高于對照組(P＜0.05)。

2.2 住院時間和再出血率表2可見，對照組與觀察組的住院時間分別為(10.5±2.6)d、(5.5±1.5)d，再出血率分別為11.7%、2.9%，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組住院時間和再出血率比較

3 討論

急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)屬消化內科常見、多發危急重病，約占上消化道出血的70%左右［2］，其臨床主要表現為嘔血和(或)黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環衰竭，大量出血達全身血量30%～50%可產生休克，表現為面色蒼白、四肢濕冷、呼吸困難、煩躁不安或神志不清、脈壓差縮小、血壓下降至測不到以及脈搏快而弱，若處理不及時，常可導致患者死亡。雖然近年來的治療水平有較大提升，但病死率依舊很高［3］。在治療上，常規以內科藥物保守治療為主，但治療效果欠佳，即使暫時止血，往往再出血率也高。隨著內鏡技術不斷提高，內鏡已成為上消化道出血診斷與治療的重要手段。有文獻研究顯示［4］，傳統內科治療該病的療程長，臨床效果不佳，容易發生再出血，且治療失敗轉外科手術的比例較高，不利于出血部位的愈合和恢復，增加患者的痛苦;內鏡下止血具有方便快捷、患者痛苦小、療效好以及能夠縮短病程的優點［5］。本研究對照組再出血率為11.7%明顯高于觀察組的2.9%，觀察組止血總有效率為97.1%、對照組止血總有效率為76.5%，兩組比較差異具有統計學意義。

藥物噴灑止血治療常用的藥物有去甲腎上腺素、孟氏液、和凝血酶等。此方法對上消化道輕微出血有較好療效，比如消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎等。在內鏡下經內鏡注射針將止血藥物注射于出血灶內，通過局部黏膜下層液體浸潤、壓迫及藥物引起的血管收縮和栓塞作用來達到止血目的。臨床常用藥物有1∶10000腎上腺素、無水乙醇、凝血酶等。藥物可直接注于出血血管內，也可在出血部位周圍3～4處注射，注射深度不超過黏膜下層。經內鏡金屬夾鉗夾止血術，該法適用于直徑＜3mm的血管破裂出血及局灶性出血，尤其適用于消化道潰瘍出血，對小動脈出血的治療效果更好［6，7］。其治療原理是利用機械力量將病灶連同附近組織緊箍，將出血的血管縫夾止血，傷口愈合后金屬夾子會自行脫落，夾子一般在1～3周后自行脫落，隨糞便排出體外［8］。高頻電凝止血的治療原理是利用電灼熱效應產生局部高熱，組織水分氣化且凝固變性達到止血目的。以上內鏡下止血術可以單獨應用，也可以聯合應用，目的是要達到止血效果。

生長抑素代表藥物為八肽、十四肽生長抑素，本研究所用的是昆明積大制藥有限公司生產的十四肽生長抑素，它是人工合成的環狀十四氨基酸肽，其與天然生長抑素在化學結構和作用機理上完全相同。應用其治療上消化道出血的機制:①能抑制胃腸內分泌系統肽類的分泌及抑制生長激素的釋放，能降低門脈高壓。②作用于血管平滑肌，通過收縮內臟血管減少內臟血流。③能有效抑制胃蛋白酶、胰高血糖索等的釋放，有利于抑制胃酸分泌、胃腸道黏膜循環的改善及黏膜修復，同時尚有促進血小板聚集和血塊收縮功能，有利于永久性止血［9］。而且通過生長抑素止血作用有效減少了輸血的需要，從而減少輸血并發癥的發生，而且在臨床觀察中證實應用生長抑素治療上消化道出血對患者腎血流量無明顯影響，故優于垂體后葉素等藥物的治療［10］。生長抑素聯合質子泵抑制劑，可以加強抑制胃酸分泌的作用，同時促進血小板聚集，保護血痂不被胃蛋白酶消化，從多個方面起到止血作用。

筆者應用急診內鏡下止血聯合生長抑素治療急性非靜脈曲張性上消化道出血患者34例，并與對照組比較，結果發現，兩組止血成功率有顯著差異，觀察組的顯效率和總有效率均明顯高于對照組(P＜0.05);觀察組再出血發生率顯著低于對照組(P＜0.05);總住院時間顯著短于對照組(P＜0.05)。此方法止血作用較快、明顯，療效顯著，值得臨床借鑒。

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