急診科心血管醫師啟動急性心肌梗死冠狀動脈介入治療與常規模式介入治療的對照研究

王勝和 張萍

近年來，我國急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的發病率呈明顯上升的趨勢，對人民的生命和健康造成了極大的威脅。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)以其梗死相關血管再通率高、復發缺血事件低、效果確實、合并癥少等特點在各大醫院廣泛開展。常規介入治療是由門診或急診科接收患者，收心內科啟動，但耗時較長。本研究中由有資質的的急診科心血管醫生直接啟動導管室行PCI，并與常規治療模式進行對照，對其臨床效果作初步的探討與評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2007年1月至2009年9月的急診AMI患者共236例，就診時隨機分為兩組。其中研究組129人，男78例，女51例，對照組107例，男65例，女42例。研究組由急診心血管醫生啟動，聯系導管室，行急診PCI術;對照組由接診醫生聯系病房醫生，以急診-病房-導管室的模式啟動。兩組患者一般資料(性別、年齡、吸煙、合并糖尿病、高膽固醇血癥)及心肌梗死部位無差別。

1.2 方法 所有患者術前嚼服阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg［1］，氟伐他汀 40 mg［2］。由鞘管內注入肝素 10000U，經冠狀動脈造影發現心肌梗死罪犯血管，球囊擴張后置入雷帕霉素洗脫支架。術后常規低分子肝素抗凝治療，阿司匹林100 mg/d長期服用，氯吡格雷75 mg/d服一年，氟伐他汀40 mg/d至少一年。首先，觀察近期(住院期間)兩組療效的差異，12個月后隨訪，觀察有無典型心絞痛癥狀，心電圖檢查，觀察有無缺血性ST-T變化;行超聲心動圖檢查，測量梗死部位心肌厚度及LVEF。

2 結果

研究組從就診到應用球囊開通IRA的時間(進門-球囊時間，door-to-balloon time，DBT)為 39.17±8.53min，對照組為91.13±25.68min，兩組有明顯差異(P＜0.01)。在對兩組患者近期(住院期間)臨床療效的研究中發現，兩組患者同樣可以迅速開通IRA，但研究組患者開通血管更理想，達到TIMI 3級血流的比例明顯高于對照組(91.5 vs 80.4%，P＜0.05)，盡管住院期間死亡率無差別，但研究組心功能明顯好于對照組(P＜0.05)，住院天數也明顯減少(P＜0.05)(表1)。12個月后復查，研究組再發心肌缺血及心源性死亡的比例明顯高于對照組(P＜0.05)，對照組有更高的室壁瘤或室壁變薄發生率(P＜0.05)，心功能也較研究組差(P＜0.01)(表2)。

表1 兩組患者近期(住院期間)臨床療效比較

表2 兩組患者發病12個月時隨訪結果

3 討論

盡早開通IRA，使心肌得到有效灌注，能夠挽救瀕死心肌，縮小心肌梗死面積和明顯改善患者預后。急診PCI血管開通的越早，患者的獲益就越大，這就要求盡可能縮短心肌梗死患者血運重建前的等待時間。而我國醫院現有的體制多為急診室-病房-導管室模式，病房心內科醫生根據病情通知導管室行急診PCI，在此過程中造成了患者診治的延遲，使DBT延長。我院嘗試應用綠色通道模式，急診科制定急性心肌梗死患者制定急性心肌梗死診療常規流程，設立專門的急診心血管介入醫師，AMI患者來院后，直接由急診心血管醫師接診，與患者及家屬溝通后直接送往導管室行急診PCI術，節省了不必要的會診時間，使 DBT明顯縮短。初步研究我們發現，與對照組相比，盡管研究組心肌梗死相關血管開通率無明顯提高，但縮短DBT可以更容易達到TIMI3級血流，住院期間心功能明顯好于對照組。因為血管開通更及時、更理想，損傷和壞死心肌少，進一步縮短了住院時間。1年后隨訪可以看到，研究組再發心肌缺血的比例和心源性死亡的比例明顯降低;而且因為當初開通血管及時、完善，心室重構輕，明顯降低了心室重構的發生，也更好的維持了遠期心臟功能。提高患者對AMI的認知，盡量縮短患者就診時間，同時提高急診室醫護人員的診治水平，決定了患者能否得到及時、合理的診治;而改變醫院運行模式，減少診治過程中不必要的時間耗費成為改善患者預后的關鍵。

［1］Ostadal P，Alan D，Vejvoda J，et al.Fluvastatin in the first-line therapy of acute coronary syndrome:results of the multicenter，randomized，double-blind，placebo-controlled trial(the FACS-trial).Trials，2010 May 25;11:61.

［2］Yasuda S，Shimokawa H.Acute myocardial infarction:the enduring challenge for cardiac protection and survival.Circ J，2009，73(11):2000-2008.