小骨窗顱內血腫清除術治療高血壓性腦出血臨床觀察

魏少偉

高血壓最常見和最嚴重的并發癥之一就是高血壓性腦出血(HIH)，該病的致殘率和致死率比較高，患病率在近幾年內呈逐漸上升趨勢，給患者及家庭帶來一定的經濟負擔和很大的心理壓力。因此，HIH的臨床治療方法也深受醫護人員的關注，傳統的內科保守治療已經落后于先進的外科手術，外科手術成為目前治療高血壓性腦出血的主要手段［1］。很多文獻也曾報道，外科手術在提高手術成功率和預后改善方面已經取得了顯著的治療效果。本文對高血壓性腦出血患者65例實施小骨窗開顱血腫清除術［2］，治療效果良好。現把其臨床資料進行總結和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我們選取于2011年2月至2011年8月入我院內科治療的高血壓性腦出血患者65例為研究對象，對其行小骨窗顱內血腫清除術治療和術后6個月的隨防，后統計和分析手術取得的臨床治療效果和隨訪結果。本組患者中男39例，女26例，年齡最小44歲，最大78歲，高血壓病史平均6年。入院時患者臨床表現:意識狀態清醒10例，意識朦朧或嗜睡26例，昏迷29例。入院時影像學檢查:所有患者均行CT檢查，其中幕上出血43例;幕下出血22例。以CT影像計算，血腫量 ＜30ml(6例)，30～49ml(23例)，50～69ml(19例)，≥70ml(7例)。

1.2 方法 對患者進行局部浸潤麻醉，作直切口時首先要依據頭顱CT結果，選擇血腫最大層面距頭皮最近處，用乳突撐開器使顱骨充分顯露，鉆孔，開約3 cm小骨窗。剪開硬腦膜，用腦穿針選擇適當區域穿刺探查血腫，在穿刺點處作一皮層切口(約1 cm)，用窄腦壓板把腦組織牽開，避開深部血管，沿穿刺通道逐漸分離并直達血腫腔，選擇較細吸引管，在吸引力調低情況下，用吸引器吸引。把血腫中液態部分慢慢抽出，對較硬的大血凝塊勿強行吸除，為了避免損傷深部血管和腦組織，要先用電凝碎化或注入尿激酶后再吸取，術中血腫清除率

盡量達到80%～90%，對不規則或深部的血腫做到大部分清除即可。直視下電凝止血，同時在血腫壁填塞止血紗布或明膠海綿。血腫內置直徑約3mm硅膠引流管，在切口邊緣外1.5 cm處鑿一孔用于引出固定，懸吊硬腦膜、對切口縫合、關顱。

1.3 觀察指標 統計和分析手術取得的臨床治療效果和隨訪結果。對65例患者進行6個月的隨訪，評價指標:按ADL(日常生活活動量表)Barthel指數(BI)分級。

2 結果

2.1 本組65例患者中，死亡10例，死亡率為15.4%，其中，肺部感染2例、血腫破入腦室者3例、多器官功能衰竭3例、合并上消化道出血2例。術后生存的55例患者進行CT檢測，術后3 d血腫完全消失者37例，術后7 d血腫完全消失者14例，術后15 d血腫完全消失者4例，詳細情況見表1。

表1 患者術后臨床癥狀表現情況

2.2 術后6個月ADL評分Ⅰ級8例，Ⅱ級15例，Ⅲ級18例，Ⅳ級10例，植物生存4例，死亡10例。

3 討論

高血壓性腦出血引發的致死，致殘的原因主要表現為兩個方面，一是腦疝、顱內高壓等繼發性腦損害;二是血液在裂解過程中釋放出的多種對腦損害的具有神經毒性作用的活性物質。手術主要目的是清除血腫，緩解腦組織受壓，把繼發性腦損害降到最低，在血腫清除時應特別注意減少對腦組織造成任何創傷。手術入路、手術方式及手術技巧對臨床療效起著至關重要的作用［3］，但怎樣預防和避免手術本身存在的風險以及術后并發癥的發生，還值得進一步探討和研究。關于手術時機的選擇，從腦出血發生后，出血6～7 h，血腫周圍便發生腦水腫癥狀，周圍腦組織血液循環功能受到阻礙，腦細胞會慢慢變性壞死，且隨著時間的加長而使病情加重。因此，對條件合適的患者，在診斷確立后，應抓住手術時機，盡量行早期或超早期(腦出血7 h以內)手術。關于術后治療:一是血壓要保持相對穩定，防止血壓過高引發再出血，或血壓過低影響腦供血。二是防止顱內壓升高，減小因顱內壓過高導致的繼發性損害［4］。三是避免并發癥的發生。總之，小骨窗開顱血腫清除術具有療效確切、創傷小、直視下血腫清除徹底、迅速降低腦內壓便于止血等優點，是治療高血壓性腦出血的首選手術方法。

［1］龐力，周良輔.微創手術治療高血壓性腦出血的術式比較.中國微侵襲神經外科志，2001，6(2):147-150.

［2］李波，王毅軍，杜斌.超早期小骨窗顯微手術治療高血壓腦出血.中國臨床神經外科雜志，2005，10(3):218-219.

［3］王凱，潘秀平，雪亮.腦出血手術方法探討與治療進展.中國臨床神經外科雜志，2008，13(12):764-767.

［4］張隴平，左明武，陳寧軍.微創小骨窗手術治療高血壓腦殼核出血58例.臨床和實驗醫學雜志，2007，6(9):141.