老年人社區獲得性肺炎序貫療法的臨床評價與成本分析

方天舒 李小琳

隨著社會老齡化的進程，老年人社區獲得性肺炎(CAP)的人數也在不斷攀升。住院老年CAP患者常需靜脈使用抗生素，但很多老年人血管條件差，反復穿刺造成患者痛苦，且增加了輸液相關不良反應，同時加重了患者的經濟負擔。筆者曾試用序貫療法解決這一問題，為評價其療效和經濟性，現對我院69例患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者為我院內科2009年1月至2011年12月住院確診的CAP患者69例，所有患者均符合我國《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》。患者年齡均≥65歲，且存在一種及以上基礎疾病如COPD、糖尿病、慢性心功能不全、營養不良或慢性酗酒、長期應用免疫抑制劑等，排除重癥肺炎、合并惡性腫瘤、肝腎功能不全、消化性潰瘍活動期、3月內曾使用本研究所用的相同藥物者。

1.2 方法 將患者隨機分為兩組:序貫治療組和對照組，兩組年齡、性別、病程比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組均給予止咳、化痰、退熱等對癥治療，在此基礎上對照組給予頭孢曲松鈉針3.0 g加生理鹽水100ml、阿奇霉素針0.5 g加5%GS250ml靜脈滴注，1次/d，療程10 d;序貫治療組先以相同的方法和藥物治療3～4 d，待病情明顯改善后，改為口服頭孢克肟片0.1 g，2次/d，阿奇霉素片 0.5 g，1次/d，總療程10 d。

1.3 觀察指標 每日觀察并記錄患者的癥狀及體征變化，如出現不良反應，及時處理并做好記錄分析。治療前、治療第4 d及治療結束后第1 d分別行血尿糞常規、血氣分析、電解質、肝腎功能檢查。治療前后分別行胸部CT檢查及痰培養+藥敏試驗。

1.4 臨床療效判定 參照中華人民共和國衛生部1993年頒發的《抗菌藥物臨床研究指導原則》，分為痊愈、顯效、進步、無效4級。

1.5 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 見表1。序貫治療組和對照組的痊愈率分別為79.4%和82.9%，有效率分別為91.2%和91.4%，差異無統計學意義。

表1 兩組臨床療效比較(例，%)

2.2 成本分析 序貫治療組每例的平均成本為(956.8±14.9)元，對照組為(1736.5±35.2)元，前者較后者低779.7元，前者的花費僅為后者的55.1%，兩組比較有顯著性差異(P ＜0.01)。

2.3 不良反應 序貫治療組發生不良反應3例，發生率為8.8%，分別為:胃腸道反應2例，肝功異常1例;對照組有胃腸道反應2例，皮疹1例，發生率為8.6%，且均為輕度不良反應，經對癥處理好轉或消失，不影響治療。兩組不良反應發生率無顯著性差異。

3 討論

依據我國《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》［1］，需住院但不必收住ICU的CAP患者，其常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染(包括厭氧菌)，需氧革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體等，本研究入選患者年齡≥65歲，且存在一種及以上基礎疾病，為迅速控制感染，穩定病情，故選擇聯合用藥。頭孢曲松為時間依賴型類藥物，對多數革蘭陽性菌和陰性菌均有強大抗菌活性，且對β內酰胺酶穩定，臨床療效確切。該藥一個突出的優點是半衰期長，增加給藥次數并不能增加療效，每24 h給藥1次就能維持有效地血藥濃度;頭孢克肟亦為第三代頭孢菌素，抗菌特性與頭孢曲松相近。阿奇霉素為新一代大環內酯類抗菌藥物，能覆蓋非典型病原體，迅速廣泛的分布到組織中，其組織半衰期和抗生素后效應較長，亦可1次/d給藥。此兩藥聯合，進一步減少了靜脈穿刺次數，大大減輕了患者的痛苦。

1987年國外學者首先提出了抗生素序貫療法［2］，即先給予短療程的靜脈抗菌藥物治療，病情改善后改為口服抗菌藥物，口服藥物與靜脈制劑相同或性質相近，生物利用度好(＞50%)，在感染部位能達到有效的藥物濃度。本研究結果顯示:頭孢曲松鈉針聯合阿奇霉素進行CAP序貫治療痊愈率在80%左右，總有效率達90%以上，與對照組比較無顯著性差異。治療過程中兩組不良反應發生率低且較輕微，無停藥病例，患者耐受性好。從成本上分析，序貫治療組每例患者的平均成本為956.8元，僅為對照組的55%，在有效率相似的情況下，前者的優勢顯而易見。

總之，本研究顯示，住院老年CAP患者使用序貫療法臨床療效好，不良反應少，并且可大幅降低醫療費用，值得臨床推廣。

［1］中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南.中華結核和呼吸雜志，2006，10:651-655.

［2］Quintiliani R，Cooper BW，Briceland LL，et al Economic in pact of stream lining antibiotic administration.Am JM ed，1987，82:391-394.