類風濕性關節炎的臨床路徑管理

于浩

臨床路徑(clinical pathway，CP)是醫院里各學科專業人員，包括臨床專家、護理專家、藥學專家、心理學專家、營養師、檢驗人員以及行政管理人員等，聯合為某一特定的診斷、處置(治療)而制訂的一套最佳的、標準的服務與管理模式，按照一個有嚴格工作順序、有準確時間要求的照顧計劃，以減少康復的延遲和資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫療護理服務質量［1，2］。我科嘗試運用臨床路徑管理模式針對類風濕性關節炎((rheumatoid arthritis，RA))患者在住院天數、住院費用等指標進行觀察、分析，評價類風濕性關節炎的治療臨床路徑的實施效果及其應用價值，現介紹如下。

1 臨床資料

隨機選取2009年3月至2011年3月RA患者作為觀察組，2008年1月至2009年1月RA患者作為對照組。納入標準:符合RA診斷，患者符合1987年美國風濕協病協會(ACR)的分類標準［3］。排除標準:合并肝、心、腎、腦、內分泌系統和造血系統等嚴重原發性疾病患者;妊娠期、哺乳期女性或近期準備生育的患者沒有基礎疾病。觀察組患者136例，男54例，女82例;年齡17～63歲，平均(40.2±3)歲;病程2個月～18年，平均7年。對照組87例，男36例，女51例，年齡15～61歲，平均(39±3)歲，病程2.5個月～21年，平均8.5年。兩組在年齡、性別、疾病種類的差異無統計學意義(P＞0.05)。

2 方法

2.1管理模式 在患者知情同意的基礎上，對臨床觀察組患者實行臨床路徑化管理;對照組患者則實行現有診療流程的管理(傳統的醫療護理模式治療)。對于入院納入觀察組的患者，根據主管醫師指導，在醫院網絡信息中進行標識，由責任護士進行告知患者被納入臨床路徑管理中，且簽署知情同意書，使患者提前了解預計住院時間和預計費用。責任護士按照預定模式部署護理工作。

2.1.1臨床路徑的制定和實施 組建臨床路徑管理小組，由科主任、護士長、主治醫師、責任護士共同制定最佳可行的、適合本醫院實際的臨床路徑表。參考衛生部《臨床路徑2009年版》制定的臨床路徑表，同時制定變異表。在科內開展全員培訓，要求掌握臨床路徑的工作模式。在醫院相關科室的配合下，實現了臨床路徑的信息化管理工作。臨床路徑信息系統采用醫囑套餐形式，臨床路徑表內容大致分為主要診療工作、重點醫囑、主要護理工作3部分。主要診療工作項目有信息采集、完成住院記錄、初步診斷和評估、討論和治療方案制定及完善等，是患者入院至出院整個流程的診療過程，即每天提供的服務、住院的時間以及預期的治療效果。重點醫囑項目包括:臨時醫囑(檢驗、檢查)、長期醫囑(藥療、內治、外治、等;主要護理工作包括對患者的評估、護理措施、健康教育指導、膳食、活動指導等內容。醫護人員可按照之前設定好的流程逐天執行。

2.1.2臨床路徑管理變異情況處理 臨床路徑畢竟只是一種認為設置和預先安排的醫療治療護理程序，因此具有一定的主觀性，加之患者個體情況不同，對疾病的反應也會有所不同。我們將診療過程中出現偏差的現象稱為變異［4］。回顧性的臨床路徑相關信息是進行變異分析的源泉，而信息系統是收集這些信息的有效途徑［5］。利用信息系統執行臨床路徑，能夠對路徑標準之外的診療行為做出預估和警示，包括住院天數、費用等，有效地減少因醫護人員疏忽造成的不必要的變異。對出現變異的患者，網絡信息會在變異的當天自動提示要求填寫變異的原因。主管醫生及責任護士負責詳細地填寫變異名稱和原因。科室臨床路徑小組組織收集變異情況，分析變異發生的原因，促進臨床路徑的持續完善。變異的記錄應當真實、準確、簡明。

2.2評價指標 采用住院天數、住院費用、并發癥、患者滿意度及護士?？萍膊〗】抵R考核得分作為評價指標。滿意度調查結果采用我院醫德醫風調查表獲得數據。實施臨床路徑前，護士健康宣教知識水平采取全科護士?？萍膊〗】抵R考核分。

2.3統計學方法 數據統計處理應用SPSS 9.1軟件包，采用兩獨立樣本t檢驗、χ2檢驗。數據以均數±標準差(s)表示。

3 結果與分析

由表1可以知實施臨床路徑管理后觀察組患者在住院天數、住院費用、并發癥發生率、患者滿意度等方面優于對照組(P＜0.01)。護士健康宣教知識水平:實施臨床路徑前得分(87.93±1.76)分，實施后得分(94.36±2.01)，P ＜0.05。觀察組與對照組患者相比，在住院時間上縮短、并發癥減少、好轉率增加，表明臨床路徑管理的實施可以從總體上提高治療RA的療效，也就為患者在治療上獲得滿意度大大提高。另外更主要的是通過臨床路徑管理，RA患者的住院費用較傳統醫療護理模式下的費用大大降低，減輕了患者負擔，也為患者滿意度增添了分數，減少和降低了醫患矛盾發生的幾率，促進了醫患和諧。同時，護士健康宣教水平較以往也有了很大的提高，為醫院整體發展和提高增加了實力。

表1 觀察組與對照組患者相關指標比較(s)

表1 觀察組與對照組患者相關指標比較(s)

組別 例數(n)住院天數(d)住院費用(元)好轉(%)并發癥發生率(%)患者滿意度(%)87 14.2±1.78 4521.33±237.81 82.51 3.2 89.28觀察組 136 11.35±2.11 4024.70±312.53 94.32 1.7 97.53對照組

4 小結

通過臨床路徑管理對RA患者進行標準、最優化的治療可知，不但可以整體上提高療效，減少并發癥，尤其是可以減輕患者醫療費用負擔，獲得醫患關系的最佳效益。然而，其中的變異使得臨床路徑管理的實施并非一帆風順。諸如，患者缺乏對RA的深刻認識，只著眼于短暫的病情緩解，迫切于病痛的迅速消失，不能很好地與醫護人員合作，導致一些醫護項目不能順利實施。對于久患RA的患者來說，長期使用抗類風濕藥物，對身體的不良反應明顯，加之體質差異較大，需要復查頻率較高，故而不同的患者所用于預防并發癥或治療并發癥的費用及時間都會增加，從而延長治療時間和增加住院費用。我們須認識到，在臨床中很多RA患者并非單一病種，經常伴有其他一些疾病，這就成為完全大范圍推廣使用臨床路徑管理的瓶頸和難點。同時，臨床路徑中的可選擇檢查項目，在當前付費模式及成本核算單一的條件下，可能為增加沒有必要的費用提供“依據”。

［1］魚敏.關鍵路徑法在美國醫院中的應用.國外醫學醫院管理分冊，1996，13(2):61-63.

［2］曾波濤，許婷婷.臨床路徑在單病種質量和費用管理中的應用.中國醫院管理，2006，26(7):40-42.

［3］Amett FC，Edworthy SM，Bloch DA，et al.The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum，1988，31(3):315-324.

［4］劉迎春，郭放，王玉梅，等.單病種護理管理臨床路徑應用中的變異分析與干預措施.護理研究，2011，25(6):1572-1573.

［5］董軍，李軍.臨床路徑信息系統設計與應用.中國衛生質量管理，2007，14(2):67-69，72.