循證護理的理論與實踐

賈守梅

（復旦大學護理學院，上海 200032）

老年人譫妄、癡呆和抑郁的護理策略

3 相關證據

3.4 癡呆患者的護理 癡呆的主要特點就是多重認知缺陷，引起患者的社會或職業功能損害和原先功能的下降。這些認知缺陷包括記憶損害和至少一種以下癥狀：失語、失用、失認或執行功能下降。影響癡呆患者接受合理及時照顧的一個難點就是診斷，早期階段的癡呆患者往往處于未被識別和診斷的狀態。如果能早期識別，及時的干預和治療能協助患者預防不必要的殘疾，提高生活質量，在較長的時期內保留個人的功能，減輕照顧者的負擔。因此，護士應該掌握癡呆的早期癥狀，并對此情況保持高度警惕，當發現個體除了存在記憶下降或行為改變，還出現社會、職業或日常功能下降時，就應懷疑是否癡呆的早期癥狀，而進行適當的評估和實施個性化護理（Ⅱa級證據）[2]。

3.4.1 癡呆患者的護理模式（圖3）[2]

圖3 癡呆患者的護理模式

3.4.2 識別和評估 通過持續的觀察，護士應積極 對患者進行全面的標準化的評估，以排除或支持對癡呆的識別，監測癡呆的進展（Ⅱa級證據）。由于患者對自身疾病缺乏自知力，以及出現的認知損害都會影響到他們陳述的有效性，因此，應該從照顧者或其他渠道獲得可信的病史信息癡呆的原因有60多種，其中最常見的4種類型是：阿爾茨海默病（Alzheimer Disease）、血管性癡呆（Vascular Dementia）、額葉性癡呆（Frontotemporal Lobe Dementia）、Lewy癡呆（Lewy Body Dementia）以及混合性癡呆等（Ⅳ級證據）。每種癡呆都有發作和疾病進展的特征，但當疾病進展到后期階段，它們的表現都幾乎一樣，最終的結局也是共同的。為了盡量保持患者的功能和獨立性，護士需要對其癡呆類型進行區分，以便針對患者的現存能力（隨癡呆類型而不同），而不僅是喪失能力，采取護理策略（Ⅳ級證據）[2]。

癡呆是一個臨床醫學診斷，需要詳細了解病史、體格檢查、工具性日常活動（IADL）／日常活動（ADL）評估、及心理測量如MMSE、FAQ。功能評估最好使用標準化工具如工具性日常活動（IADL）和軀體自我保持量表（Physical Self-maintenance Scale）。護士和家屬可使用功能評估分級工具（Functional Assessment Staging Tool，FAST）來評估患者的功能水平和制定護理計劃[2]。

3.4.3 護理策略 盡管任何事物都無法改變進行性癡呆患者的最終結局，但護士仍需提供護理服務以提高患者癡呆病程中的生活質量，如保持最佳的認知功能、提高社會人際功能和日常活動功能、減少行為癥狀、合理及時地利用資源、為患者及照顧者提供充分的疾病和護理知識支持。

3.4.3.1 個性化護理策略 既然癡呆患者的表現廣泛：認知缺陷、行為方面癥狀、心境改變，護理策略也應該個性化和多種方式。護士熟悉癡呆的危險因子和不同類型將有助于其提供護理策略。以往的護理策略常關注于患者的認知缺陷，但值得注意的是，90%的患者都會在病程的某個階段出現行為方面的癥狀。護士應該仔細記錄行為表現，尋找潛在的誘發因子（如疼痛、急性病變、藥物等），觀察其結果。行為問題常帶來嚴重的后果，如患者及照顧者的痛苦和生活質量下降、不必要的住院等。非藥物干預和特殊行為技能常可作為應對行為癥狀的首選方法，應優先于任何藥物的使用[2]。

3.4.3.2 患者功能的保存 護士在制定和實施護理策略時，應該了解患者，識別他們仍保留的能力，并根據其能力安排環境。了解患者及其生活可以提高護理的針對性，使工作人員更好地理解患者，不會將自己的價值觀強加于患者，并能提高護患關系。認知損害的患者過分的利用現存能力可能會導致更多的功能喪失，而針對能力的干預能提高患者現存能力，并能補償其喪失的功能。認知障礙患者對環境的承受性較低，過分或不適宜的環境刺激會使他們出現激動不安或退縮的行為。因此，護士應該根據患者的能力為其安排一個適當的物理和社會環境，如減少噪音、增加活動空間等（Ⅲ級證據）[2]。

3.4.3.3 疼痛護理 對患有慢性疾病的老人來說，疼痛是一個常見問題，護理機構里約有26%～83%患者存在疼痛。疼痛會導致老人步態不穩、跌倒、營養不良、康復緩慢等。老年人的疼痛經常未被識別和有效管理，在癡呆患者中更是如此，可能因為隨著認知的逐步喪失，他們無法表達疼痛及描述疼痛的主觀體驗。因此，照顧癡呆患者的護士應該懂得老年人的疼痛評估和管理，以促進其軀體和情緒康復（Ⅳ級證據）[2]。

對癡呆患者進行疼痛的評估是復雜的，而準確的評估是有效管理的關鍵。用量表評估疼痛水平常有賴于患者對疼痛的識別和描述。在癡呆早期，可用視覺模擬量表（Visual analog scales）來準確評估疼痛；在癡呆中期，可運用嚴重癡呆疼痛評估量表（the Pain Assessment in advanced Dementia，PAINAD）。PAINAD由5個條目組成：呼吸、發音減弱、面部表情、身體語言和痛苦[2]。

癡呆患者的疼痛如果得不到識別和處理，可表現出行為的變化，如對護理的抵抗、口頭或身體的攻擊、激動、踱步、尋找出口、痛苦的表情、抑郁的癥狀和體征、及較低的認知和軀體表現。中重度癡呆患者常用這些行為表達由疼痛、便秘、情緒低落、寒冷、饑餓和勞累帶來的不適，因此，對其疼痛的評估更加復雜。如果懷疑患者有疼痛，可以給予止痛劑和非藥物的干預方法。對癡呆患者的藥物治療應該是規律的而不應僅在需要時[2]。

3.4.3.4 非藥物干預方法 照顧癡呆患者的護士應該懂得行為管理的非藥物干預方法，促進患者的軀體和心理健康（Ⅲ級證據）。存在認知損害和感知缺陷患者的破壞性行為通常是對覺察到威脅的防御反應，因此，可針對患者情況來減少其攻擊性。大約90%的患者都出現過破壞性行為，極大地影響了自身及照顧者的生活質量。不同類型患者行為障礙出現的時間是不同的，對于阿爾茨海默病和血管性癡呆患者，這些行為傾向于在晚期出現。醫護人員應設法除去患者行為障礙的潛在原因，若無法識別原因，可運用非藥物方法和溝通技巧進行干預。有時，環境因素和工作人員態度也可能是患者行為問題的促發因素[2]。常見的改善癡呆患者認知功能和行為表現的非藥物干預方法包括：（1）回憶療法（Reminiscence therapy，RT）：Woods B等的系統綜述表明，在患者處于癡呆早期就對其進行回憶療法，不但可以提高患者的認知功能，還可改善其心境及一般行為[4]；（2）現實定向（Reality Orientation，RO）：經常給患者提供關于目前情況的信息，如患者是誰，目前在何處，當前日期，周圍發生的事情，可提供時鐘、報紙、電視等工具。Spector等人的系統回顧表明，用現實定向對癡呆患者進行干預，可以改善患者的認知能力和行為表現[5]；（3）記憶訓練：Cochrane系統綜述表明，對早期阿爾茨海默病和血管性癡呆患者進行記憶力訓練對患者的認知康復效果不顯著，這也可能與納入的研究數量較少有關，還需進一步從設計良好的研究中來證實個體化認知康復干預的效果[6]。

3.4.3.5 藥物干預 癡呆患者的行為、心理癥狀及體征非常普遍。乙酰膽堿酯酶抑制劑可用于對其進行治療。當環境干預無效時，可使用抗精神病藥物控制患者的激動和精神病性表現。傳統的抗精神病藥物療效中等，但錐體外系的副作用較大，包括帕金森綜合征、遲發性運動障礙等，影響了患者的功能。目前運用的新型抗精神病藥物如奧氮平、利培酮等可用于治療患者的行為問題和其他癥狀，且錐體外系的副作用很小。因此照顧癡呆患者的護士應該懂得藥物干預方法，提倡使用副作用較少的藥物（Ⅰa級證據）[2]。

3.4.3.6 參與性的護理決策與支持系統 在“以患者為中心”的護理模式下，患者有權利對治療做出決策。當患者能力喪失時，可由家屬或指定代理人代為決策和溝通。護理干預需要包括家庭的力量和資源，理解家庭結構，從而協商合作。因此，不論患者生活在社區或醫療機構，護士都應與家屬或相關人員一起照顧患者（Ⅲ級證據）[2]。

3.4.4 健康教育[2]如果親屬出現癡呆的癥狀（記憶力不可逆地慢慢喪失，如不能思考、推論、記憶和計劃，不能完成日常任務），以下事項可為照顧者提供幫助：（1）將患者狀況告訴醫務人員；（2）使用日記的形式，使患者能依賴其獲得暗示和提醒；（3）使用提示性信息，如日歷、動作提示、放置老照片的影集，或談論最近的事情等，幫助患者提高注意力和交流能力；（4）保持患者生活規律，如定時就餐、按時入睡，使用物品定點有序放置；（5）猜測患者想說的話，特別在他們出現找詞困難的時候，可提供詞匯支持，并對他們的想法和情感給予回應；（6）對患者反復的敘述應保持耐心，反應如同第一次聽到；（7）引導患者保持靈活性，及時改變思路和行動；（8）提供一個安全、可靠的步行環境，與患者一起散步，以防其走失；（9）為患者做一些他們無法完成的事情，但要其盡量完成力所能及之事；（10 白天適當安排一些活動，并為患者提供安全活動的場所；（11）讓患者使用以前的熟悉的物品，將不安全的物品轉移；（12）患者個體情況不同，且經常變化，以上建議可視具體情境運用。

證 據 來 源

[1]Bol N，Edwards M，Heuvelmans M，et al.Screening for Delirium，Dementia and Depression in Older Adults.In Nursing Best Practice Guideline：shaping the future of nursing[M].Toronto，Canada：Registered Nurses Association of Ontario.2003，1-85.

任何一個組織的經濟增長速度，也沒有家庭這個組織的經濟增長速度快，一個家庭組建的時候可能一貧如洗，但是經歷了幾年之后就有了“房子(廠房)、車子(設施)、孩子(下一代員工)、票子(現金流)、位子(行業位置)”。什么原因會使其有這么快的經濟增長速度呢？全家人愿意共同使整個家庭成功的強烈愿望—“道”，全家一致的“道”，可以“與之死，可以與之生”，而不畏危。一個企業猶如一個家庭，需要有共同的“道”，如果“道”不同，只能算作一個分錢的“團伙”，而不是家庭。因此，希望行業同仁能夠共同努力建立起屬于汽修行業的大家庭。

[2]Rossy D，Buchanan D，Burne D，et al.Caregiving Strategies for Older Adults with Delirium，Dementia and Depression.In Nursing Best Practice Guideline：shaping the future of nursing[M].Toronto，Canada：Registered Nurses Association of Ontario.2004，1-181.

[3]Britton A，Russell R.Multidisciplinary team interventions for delirium in patients with chronic cognitive impairment.Cochrane Database of Systematic Reviews[M].The Cochrane Library.2006（3）.CD000395.

[4]Woods B.Spector A.Jones C.Reminiscence therapy for dementia.Cochrane Database of Systematic Reviews[M].The Cochrane Library.2006（3）.CD001120.

[5]Spector A，Orrell M，Davies S.et al.Reality orientation for dementia The Cochrane Database of Systematic Roviews[M].The Cochrane Library.2003（3）.CD001119.

[6]Clare L，Woods RT，Moniz Cook，ED Cognitive rehabilitation and cognitive training for early-stage Alzheimer’s disease and vascular dementia.Cochrane Database of Systematic Reviews[M].The Cochrane Library.2006（3）.CD003260.

附錄：本節所依據的證據分級（RNAO，2004）

Ⅰb：證據來源于至少一個隨機對照試驗（RCT）。

Ⅱa：證據來源于至少一個設計良好的非隨機的對照研究。

Ⅱb：證據來源于至少一個其他類型的非隨機的類實驗性研究。

Ⅲ：證據來源于設計良好的非實驗性的描述性研究，如對比研究、相關性研究或個案研究。

Ⅵ：證據來源于專家委員會報告或建議，或／和權威部門的臨床經驗。

A級推薦：證據來源于至少一項RCT，或對RCT的系統評價；

B級推薦：證據來源于設計嚴謹的臨床研究，但缺乏隨機對照實驗；

C級推薦：證據來源于專家委員會報告或建議，或／和權威部門的臨床經驗，但缺乏能夠直接應用的高質量研究。