經椎旁肌間隙入路傷椎固定治療無神經損傷胸腰椎骨折

顧海潮 唐鎮江 葉國裕 黃信源

我科自2008年1月至2011年5月，采用經椎旁肌間隙入路傷椎椎弓根內固定系統治療無神經癥狀的胸腰椎性骨折28例，獲得了良好近期及遠期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者28例，所有患者均無神經損傷表現，Frankle分級為E級，均行正側位X片、CT、MRI檢查。其中男16，女12例，年齡為21～58歲，平均33.6歲。骨折部位:T117例，T125例，L110例，L26例，致傷原因:墜落傷15，車禍傷10例，壓砸傷3例。當然同時還需滿足以下條件:1、單節段骨折脫位;2、骨折類型為單純屈曲壓縮型;3、壓縮型骨折中，椎體壓縮≤50%;4、沒有明顯后柱損傷的骨折且椎管占位小于1/3;5、載荷評分≤4分。

1.2 手術方法 均在傷后3～13 d內手術，手術時間:80～120 min，平均100 min;術中出血量:150～350 ml所有患者均全麻氣管插管，俯臥位，腹部懸空，術前C形臂X線定位，精確選擇切口部位，以減少切口長度，取后正中切口，依次切開皮膚，皮下組織，直至胸腰背筋膜層，向一側牽開皮膚筋膜，沿棘突旁開約2～3 cm處向下可觸及椎體的橫突及小關節突，從內側的多裂肌與外側的最長肌之間的肌間隙鈍性分開進入直達關節突。顯露椎弓根進針點后置入導針定位，C臂機透視定位準確后同上組同樣方法置入椎弓根螺釘5～6釘三椎體固定，根據術前CT及術中確認傷椎椎弓根的情況，決定經單側或雙側置釘，置釘于椎弓根完整側，根據傷椎損傷情況，傷椎置釘時，適當增大橫向角，以避開打入椎體骨折的部位。根據傷椎處位置及生理弧度，棒預彎，裝棒后，作傷椎及上下椎的適度撐開，然后擰緊頂帽。X線透視，觀察螺釘的位置及長度，椎體復位及脊柱生理弧度的恢復情況，未行傷椎植骨。

1.3 術后處理 術后給予預防感染、利尿脫水及應用激素等治療，根據引流量，切口引流管于24～48 h拔除，14 d切口拆線。術后麻醉完全清醒后即開始雙下肢的被動或主動活動，術后第2～3天即采用五點支撐法行腰背肌功能鍛煉，2～4周后在胸腰支具的保護下站立或行走。

2 結果

術后均無神經癥狀加重，切口無感染。所有傷椎置釘均完成，術中末出現椎弓根骨折或螺釘松動不穩現象。所有病例未做椎板減壓及植骨，28例患者術后均獲得隨訪，時間7～19個月，平均14個月，隨訪結果滿意。通過術后早期與最后隨訪X線片比較，28例均獲得隨訪，均未發現椎體后凸現象，術后椎體Cobb角5°～16°，平均6°，椎體前緣高度恢復至84% ～99%，平均92%，椎管占位0% ～11%，平均5.6%。于術后12～19個月取出內固定，末次隨訪時:Cobb角0°～15°，平均6.7°;椎體前緣高度恢復至82% ～99%，平均92.3%;椎管骨塊占位0% ～11%，平均5.5%。術前Cobb角、椎體前緣高度及椎管內骨塊占位情況與術后相比差異有統計學意義(P＜0.05)，術后與末次隨訪時差異無統計學意義。25例內固定無斷裂或明顯松動，3例取釘手術時發現釘帽松動，無1例出現遲發型神經損傷和頑固性腰背部疼痛。患者術后均能勝任日常工作與正常生活。

3 討論

對無神經損傷的胸腰椎性骨折，以往多采用非手術療法，現階段多數醫者往往采用手術治療，手術治療的目的是重建脊柱的解剖和生物力學穩定性，防止繼發病變的出現及早期功能活動。手術治療可以恢復椎體高度、糾正成角畸形、恢復椎管容積、防止繼發性神經損傷及重建脊柱穩定性［1］。

傳統脊柱旁入路需剝離椎旁肌間隙肌肉來暴露手術區域，容易損傷脊神經后內側支和腰動脈后支的降肌支，造成椎旁肌的失神經支配萎縮和缺血性萎縮，從而引起術后慢性腰背痛和肌無力［2］，手術時間長、術中失血較多;最重要的是從椎板剝離的骶棘肌術后通過瘢痕與椎板愈合，破壞了其正常的生理特性，成為部分患者術后殘留長期腰背部疼痛的原因之一，影響了手術療效。同時，對椎旁肌間隙組織的破壞也影響骨折區域的血液供應和鄰近節段的正常生理功能，增加鄰近節段退變的發生率。我們采用的旁肌間隙入路，所有顯露過程均在肌肉間隙內完成，在完整保留后方韌帶復合體的同時，達到常規后正中入路通過切除后方韌帶復合體所能達到的椎體復位和Cobb角糾正的效果，準確定位多裂肌和最長肌間隙，間隙下便是椎體的上下關節突，注意保護位于椎體橫突附近的多裂肌的神經運動支，盡量不切開和破壞小關節突的關節囊，以避免關節失穩和退變，鈍性分離后，可清楚顯露椎弓根進針點，可以達小關節外側，顯露腰椎峽部，直達椎弓根螺釘的進針點，直視下完成內固定操作，適用于簡單胸腰椎骨折病例。且術后不影響腰背部肌肉功能，可早期功能鍛煉，術后疼痛緩解較快，肌肉功能恢復早，能明顯減少術中出血。但是由于經椎旁肌間隙入路減壓不能切除部分椎板，對椎管的顯露有限，只能用于無神經損傷癥狀的患者，對于于椎管狹窄超過1/3、后方結構損傷嚴重者或伴有脫位、旋轉等畸形而較難復位參考者應為椎旁肌間隙入路的禁忌證。

經后方4釘兩椎體(跨傷椎)固定入路術是目前治療后路大部分胸腰椎骨折的傳統術式，但由于其跨越傷椎固定，術后存在一定程度的內固定失效及矯正率丟失等風險，椎弓根6釘三椎體固定方式，由于可很好地降低跨傷椎，在骨折脫位中的良好復位效果，其臨床應用有增多的趨勢［3、4］。生物力學研究表明，椎體皮質骨的應力主要集中于椎弓根基底。Hirano等［5］通過生物力學試驗發現:椎弓根提供了至少60%的拔出力強度及80%的軸向剛度，而椎體松質骨僅提供了15% ～20%的拔出強度。國內有作者［6］通過對單椎體胸腰椎骨折采用單節段與雙節段椎弓根螺釘固定的生物力學比較表明:單節段與雙節段固定均能明顯提高骨折脊柱的穩定性。因此，對于部分胸腰椎骨折，只要適應證把握得當，采用經傷椎置釘在技術上是可行的［7］，在生物力學方面亦是有效的。經傷椎椎弓根內固定具有多方面的優點:①可通過上下撬動傷椎椎弓根螺釘幫助壓縮或的椎體恢復高度。②單節段撐開，復位及椎管間接減壓效果好;下撬動與器械的提拉復位共同作用于傷段脊柱，可使前、后縱韌帶拉緊，椎聚集，協助骨折復位。術中可見突入椎管的骨塊通過此項操作大多復位，僅少數需由后方硬膜前用自制的頂器向腹側打壓復位;③骨折存在椎弓根間距加大，通過傷椎內固定，可以使該間距恢復正常，協助骨折復位;④傷椎內固定后以螺釘為支點，利用連接棒前壓、前推而增加器械的提拉作用;⑤內固定跨度，與跨傷椎4釘兩椎體固定方式相比，避免了懸掛效應，降低了四邊形效應，從而減輕了內固定負荷，較單純鄰椎撐開復位固定更牢靠、穩定，傷椎固定效果更突出，有效地降低了內固定的失敗率，減少后期的斷釘風險。⑥在無神經損傷胸腰椎骨折的手術中不需行傷椎植骨。

本組病例中，發現25例傷椎椎體高度無明顯下降，矢狀面角度無變化，4例椎體高度和椎間隙高度丟失小于10%。均未發現椎體后凸現象，25例內固定無斷裂或明顯松動，3例取釘手術時發現釘帽松動，無一例出現遲發型神經損傷，其中20例無腰背痛，僅5例遺留輕度腰背部酸痛、而無需服藥治療，既使部分椎體前緣高度恢復不甚滿意且隨訪過程中有丟失的病例，亦無腰背部酸痛，考慮可能與切口小、創傷小、軟組織損傷小等有關。

經椎旁肌間隙入路傷椎椎弓根內固定系統治療無神經癥狀胸腰椎骨折，從現期的手術療效看，不管是手術時間、術中出血、術后康復還是影象學的變化，都顯示出傳統手術無可比擬的優勢。手術前后我們注重的是盡量減少對脊柱正常解剖結構的破壞，在處理椎旁肌間隙組織和脊柱骨性結構時，我們盡量多的保留了這些組織，椎弓根固定系統重建了脊柱的穩定性并維持了腰椎生理曲度，恢復了脊柱上下連續性和椎間間隙，減少了頑固性腰背痛及神經癥狀的出現，減少了脊柱后弓畸形加大可能，減少了臥床時間，減少了護理量，為早期康復創造條件［8］。經椎旁肌間隙入路傷椎椎弓根內固定系統治療無神經癥狀胸腰椎骨折創傷小、出血少、充分復位、固定堅強、術后恢復快，患者滿意度高等，值得推廣。

［1］袁文，王新偉，陳德玉.USS椎弓根釘系統治療下腰椎骨折.中華創傷骨科雜志，2004，6(11):1229-1231.

［2］張康樂，蔡國平，劉德昌，等.胸腰椎骨折的早期治療.中華創傷骨科雜志，2003，5(4):338-341.

［3］李晶，呂國華，王冰，等.胸腰椎骨折脫位傷椎固定的可行性研究.中華骨科雜志，2005，25(5):293-296.

［4］曾忠友，黃偉，張建喬，等.椎弓根螺釘系統同時經傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折.中國脊柱脊髓雜志，2009，19(8):609-613.

［5］Hirano T，Hasegawa K，Takahashi HE，et al.Structural characteristics of the pedicle and its role in screw stability.Spine，1997，22(21):2504-2509.

［6］魏富鑫，劉少喻，趙衛東，等.單節段與雙節段椎弓根螺釘固定胸腰椎間椎體骨折的生物力學比較.中國脊柱脊髓雜志，2007，17(1):46-50.

［7］Mahar A，Kim C，Wedemeyer M，et al.Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture.Spine.2007，32(14):1503-1507.

［8］范洪武，欒尚文，林野.椎弓根釘內固定術治療胸腰椎骨折脫位的遠期療效.吉林醫學，2008，29(5):385-387.