舒洛地特治療高齡患者慢性缺血性腎病及機制探討

閆 翔 范惠民 李 鈺 沈桂林 范 萍

解放軍成都軍區總醫院老年病科，四川成都 610083

動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）所致慢性缺血性腎病（chronic ischemic renal disease，CIRD）在老年人群中發病率較高，并隨增齡呈升高趨勢，已經成為終末期腎病（ESRD）的常見原因。目前主要的治療措施是介入、血管重建和藥物治療，但老年患者常合并心腦血管疾病，手術風險及術后栓塞的可能性大，藥物治療占有重要的地位。由于CIRD發病機制不明，目前藥物治療多以降壓等對癥治療為主，手段單一，因此，探索CIRD發病機制并尋找能有效防治CIRD的藥物將具有非常重要的臨床意義。舒洛地特是一種肝素樣分子，臨床已證實舒洛地特對心腦血管疾病、周圍動脈阻塞性疾病、靜脈炎后綜合征的安全性和有效性[1-2]。筆者將其應用于CIRD取得了較好療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者來自我院干部病房2008年2月～2011年2月住院患者，共 38 例，均為男性；年齡 80～96 歲，平均（85±5.2）歲；合并冠心病24例，高血壓30例，腦梗死15例，糖尿病15例，高脂血癥5例，下肢靜脈血栓5例，尿蛋白陽性2例；單側腎動脈狹窄28例（左側17例，右側11例），雙側腎動脈狹窄10例。

1.2 診斷標準

CIRD的主要診斷根據文獻[3]：①腎動脈狹窄≥60%。②慢性腎功能不全（血肌酐≤177μmol/L）。兩者同時存在作出診斷。

1.3 檢查指標

1.3.1 頸動脈及腎動脈超聲檢查，患者在在治療前后行頸動脈及腎動脈超聲檢查。儀器測量用SIEMENS 2000彩色多譜勒超聲診斷，探頭頻率分別為 3.5～6.0 MHz、10～13 MHz。

頸動脈超聲檢查：測量頸動脈內膜-中膜厚度（MT）及斑塊數量，MT＞1.0 mm為內膜增厚，MT＞1.3 mm為動脈粥樣硬化斑塊。

腎動脈超聲檢查：選擇連續的4個形態一致且清晰的腎動脈及分支血流頻譜，測量下列參數：收縮期最大流速（Vsmax）、舒張期最低流速（Vdmin）、阻力指數（RI）。

1.3.2 實驗室檢測治療前后測定血尿素氮、血肌酐，用放射免疫法測定一氧化氮（NO）、內皮素-1（ET-1）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）。

1.4 治療方法

舒洛地特（商品名：偉素，意大利阿爾法韋士曼藥廠）600 LSU，每日靜滴1次，療程20 d；然后序貫250 LSU口服，2次/d，療程共40 d。合并高血壓、糖尿病者患者同時服用降壓、降糖藥。

1.5 統計學方法

統計采用SPSS 10.0統計軟件，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后頸動脈內膜中膜厚度及斑塊比較

所有患者頸動脈內膜中膜厚度增厚，粥樣斑塊（1.97±0.95），治療前后斑塊數及MT比較無明顯變化，差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。 見表 1。

表1 治療前后頸動脈超聲比較（x±s）

2.2 治療前后腎臟血流動力學比較

超聲檢查提示治療后腎動脈收縮期最大流速及舒張期最低流速升高，RI降低，與治療前比較差異有統計學意義（P＜ 0.05）。 見表 2。

表2 治療前后腎動脈超聲比較（x±s）

2.3 治療前后NO、ET-1、AngⅡ及腎功能比較

治療后ET-1、AngⅡ明顯降低，NO升高，與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。BUN、Cr有改善，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 治療前后NO、ET-1、AngⅡ及腎功能比較（x±s）

3 討論

CIRD 是指因腎動脈狹窄（renalarterystenosis，RAS）或阻塞（≥60%），發生嚴重的血流動力學改變，導致腎小球濾過率（GFR）降低、腎功能減退的慢性腎臟疾病[4]。在老年人群中，動脈粥樣硬化是CIRD的主要原因。研究證實頸部血管MT增厚是AS的征象[5-6]，動脈粥樣鈣化是全身AS及進展的標志，頸動脈超聲檢查是了解動脈的窗口，因其敏感性、可靠性、重復性和無創性，已成為體表評價AS程度的指標。本研究中所有病例均合并頸動脈MT增厚和頸部斑塊形成。而22例患者多合并冠心病、高血壓、腦梗死、糖尿病、高脂血癥、下肢靜脈血栓等多種疾病，其中30例患者同時合并2～5種上述疾病。CIRD與多種疾病共存，正是因為其共同的病理基礎是AS，而腎動脈粥樣硬化是全身動脈粥樣硬化的表現之一，與全身血管粥樣硬化之間存在著相似的病理生理基礎，本研究也顯示頸動脈MT增厚和斑塊形成與CIRD存在相關性。

CIRD可能與慢性缺血導致腎組織缺氧以及腎臟對缺氧調節性反應損傷有關，AS是導致慢性腎缺血的常見原因，AS的始動因素是動脈壁內皮損傷及脂質沉積，ET-1、NO是反應血管內皮細胞功能障礙的物質，AngⅡ反應了血管緊張素活化程度。本研究中發現高齡CIRD患者血漿AngⅡ、ET-1升高，提示腎素血管緊張素系統高度活化，血管內皮損傷在CIRD發展中的重要作用。AngⅡ和ET-1分泌增加，NO不足，導致血管內皮功能損傷，血小板黏附聚集，動脈粥樣硬化形成，引起各級腎血管和腎組織的損傷，最終導致腎動脈狹窄，腎血流障礙。本研究也證實高齡CIRD患者腎臟血流頻譜特點為低速高阻。

舒洛地特是經過高度純化的多組分糖胺聚糖類生化藥物，由快速移動肝素部分和硫酸皮膚素兩種成份構成。因其抗凝、抗血栓、抗增殖作用及維持膜通透選擇性，該藥己被證實對于心腦血管疾病、周圍動脈疾病、靜脈炎后綜合征、糖尿病腎病具有較好療效。舒洛地特還通過促使脂蛋白酯酶釋放，影響脂質代謝抗動脈粥樣硬化[7-8]。但對于其他途徑抗AS研究較少，本研究發現舒洛地特治療后血漿ET-1、AngⅡ降低，NO升高，較治療前變化明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。顯示舒洛地特能減少ET-1及AngⅡ分泌，促進NO生成，進而改善血管內皮功能。本研究還發現舒洛地特序貫治療后腎動力學指標改善，表現為收縮期最大流速及舒張期最低流速升高、RI降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明舒洛地特通過抑制腎素血管緊張素系統活性及調節血管舒縮功能，改善血管內皮功能，逆轉血管重塑，減輕或防止腎動脈硬化進展。

舒洛地特在治療高齡CIRD方面尚未見報道，本研究對于舒洛地特如何改善CIRD患者血管內皮功能，降低血管阻力，改善腎臟血流動力學等方面進行了探討，但在腎功改善、逆轉頸動脈內膜中膜厚度等方面，雖有變化尚無統計學意義，可能與療程較短、觀察時間不足有關，其機制、療程尚需進一步探討。

[1]Lambers HJ，Fowler MJ，Volgi J，et al.Rationale for and study design of the sulodexide trials in type 2 diabetic，hypertensive patients wit microalbuminuria or overt nephropathy[J].Diabetic Med，2007，24：1290-1295.

[2]Cirujeda LJ，Granado PC.A study on the safety，efficacy，and efficiency of sulodexide compared with acenocoumarol in secondary prophylaxis in patients with deep venous thrombosis[J].Angiology，2006，1（57）：53-64.

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[6]趙原，王娜.雙源CT在診斷頸動脈粥樣硬化性狹窄病變中的應用[J].成都醫學院學報，2011，6（2）：182-184.

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