聯(lián)合應(yīng)用磷酸鋁凝膠與多潘立酮治療喉咽反流性疾病的臨床療效觀察

岳耀光 黃合銀 黃麗芳 蒙周君

廣東省東莞市橫瀝醫(yī)院耳鼻喉科，廣東東莞 523460

喉 咽 反 流 性 疾 病 （laryngopharyngeal reflux disease，LPRD）是一種比較常見的疾病，是胃內(nèi)容物異常反流至食管上括約肌（upper esophageal sphincter，UES）以上的咽喉部而引起的一系列癥狀和體征的總稱[1]。胃液中胃酸和胃蛋白酶是主要的致病因子，其各自或共同作用于上氣道黏膜引起的一系列病理生理變化而引起的疾病。LPRD臨床表現(xiàn)為聲嘶（或發(fā)音障礙）、咽喉疼痛、咽喉部異物感、持續(xù)清嗓、慢性長期咳嗽、呼吸困難、喉痙攣、哮喘等癥狀，以及聲帶后連合區(qū)域黏膜增生、肥厚，聲帶彌漫性充血水腫，嚴(yán)重時出現(xiàn)肉芽腫、結(jié)節(jié)性或潰瘍性病變、喉室消失、聲門下狹窄等喉部體征[2]。據(jù)統(tǒng)計，耳鼻咽喉科門診就診的患者中有10%的人存在LPRD癥狀和體征[3]，而且LPRD在超過半數(shù)的咽喉科疾病包括嗓音疾病中是主要病因或是重要的病因協(xié)同因素[4]。由于該病屬于一種多樣性及非特異性的疾病，對其治療涉及到耳鼻咽喉頭頸外科、消化內(nèi)科、呼吸科、內(nèi)科等科室，所以對其治療仍存在很多爭議，目前尚未得到統(tǒng)一、有效的治療方案，而常規(guī)治療效果又不理想，并且嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量。2010年1月～2011年7月筆者通過比較單用磷酸鋁凝膠和多潘立酮和聯(lián)合使用磷酸鋁凝膠和多潘立酮治療LPRD的效果，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用的療效顯著性優(yōu)于單用效果，并說明了通過改善上消化道動力對治療LPRD的意義。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2010年1月～2011年7月在本院耳鼻咽喉科門診就診的LPRD患者90例，所有入選患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)Wake Forest醫(yī)學(xué)院嗓音疾患診療中心設(shè)計反流癥狀指數(shù)量表（RSI）計分，RSI＞13；②排除慢性鼻竇炎、莖突綜合征、甲狀腺疾病等相關(guān)器質(zhì)性疾病；③病程＞6個月，經(jīng)反復(fù)治療無效者。并將其隨機分為A、B、C三組，每組各30例，三組患者在性別、年齡、病情、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。三組的一般資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 三組LPRD患者于用藥治療前均進(jìn)行宣傳教育[5]①飲食：避免進(jìn)食可以降低食管括約肌壓力的食物（如巧克力、酒精、咖啡）；少食酸性食物，多食堿性食物以利于胃腸道消化，減少胃酸反流；晚餐宜食清淡飲食，不進(jìn)食過冷過熱食物，以減輕胃部負(fù)擔(dān)。②體位：餐后多保持直立位，夜間睡眠時取頭高位，使胃內(nèi)容物不易反流到咽喉部。③改善生活方式：戒煙、戒酒，睡前3 h勿進(jìn)食和熱茶、咖啡或飲料。

表1 三組患者一般資料（例）

1.2.2 藥物治療 A組單獨給予磷酸鋁凝膠20 g，1次/6 h；B組單獨給予多潘立酮10 mg，3次/d；C組聯(lián)合給予磷酸鋁凝膠20 g，1次/6 h，與多潘立酮 10 mg，3次/d。 三組治療 12周后進(jìn)行隨訪，應(yīng)用RSI量表進(jìn)行評分。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用RSI進(jìn)行評分，從而對咽喉反流做出初步診斷。RSI是由患者對自身的癥狀評估[6]，分6個等級，即0～5級組成，患者對每項癥狀有無及嚴(yán)重程度自我評分，總分高于13分定為陽性，反之為陰性。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]

顯效：咽喉部癥狀消失，鏡下見咽喉部潰瘍愈合或黏膜充血，水腫消失。有效：咽喉部癥狀明顯改善，鏡下見咽喉部癥狀病變好轉(zhuǎn)。無效：咽喉部癥狀及鏡下見咽喉部病變未改善。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用方差分析，計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較

A、B、C 三組總有效率分別為 70.00%、56.67%、93.33%，三組比較，C組最優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示兩種藥物聯(lián)合使用的療效明顯優(yōu)于單獨使用。見表2。

表2 三組臨床療效比較[n（%）]

2.2 三組患者用藥后不良反應(yīng)比較

A組不良反應(yīng)的總發(fā)生率為20.00%，B組為26.67%，C組為13.33%，三組比較，C組不良反應(yīng)最少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。所有不良反應(yīng)均于對癥處理后緩解，不影響療程。

表3 三組患者用藥后不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

目前，LPRD是20世紀(jì)80年代國外開始關(guān)注的疾病，對其發(fā)病機制尚沒有明確的認(rèn)識。抗反流屏障，包括食管下括約肌（lower esophageal sphincter，LES）、UES 及食管體部的蠕動等功能障礙，其中發(fā)生LPRD的關(guān)鍵因素是UES的屏障功能障礙。引發(fā)滯留在食管近端的胃內(nèi)容物溢入喉咽部的三種生理性原因有：UES壓力自發(fā)性降低、食后打嗝、夜間平臥時吞咽使UES壓力降低。因酸反流所導(dǎo)致咽喉部病變的機制有以下說法[8]：說法一認(rèn)為造成咽喉部黏膜以及周圍組織的直接損傷的是胃酸-胃蛋白酶；說法二認(rèn)為遠(yuǎn)端食管胃酸引起迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致支氣管收縮，反復(fù)清嗓動作、咳嗽導(dǎo)致黏膜機械損傷。也可能是這兩種機制共同作用的結(jié)果。所以抑制胃酸分泌抗反流治療有兩個重要目的：①抑制胃酸分泌，將胃蛋白酶活性（胃蛋白酶在pH小于4.5時有活性）降低，保護(hù)咽喉，避免胃酸和胃蛋白酶對咽喉所造成的直接損傷，阻滯炎癥反應(yīng)過程；②將已受損的組織進(jìn)行修復(fù)，恢復(fù)機體的抗反流防御功能。為了便于治療此類疾病，根據(jù)癥狀、體征及對生活的影響程度可將咽喉反流性疾病分為輕度、重度和致命性三類[9]。

早期的單純抗酸治療、飲食治療和改變生活方式對咽喉反流性疾病的治療效果不佳，H2受體阻斷劑的效果也僅有50%。磷酸鋁凝膠（韓國保寧制藥株式會社生產(chǎn)）是磷酸鋁的不溶性凝膠體，是一個兼具制酸與黏膜保護(hù)的消化系統(tǒng)用藥，其主要成分是膠質(zhì)磷酸鋁、瓊脂和果膠，其特殊的膠體分子與凝膠劑型在抗酸與黏膜保護(hù)方面具有極大的優(yōu)勢，口服后7～10 min可達(dá)到酸中和峰值[10]，并可在黏膜形成保護(hù)膜，產(chǎn)生類似生理薄膜的作用，增強黏液屏障、防止胃黏膜自身消化減少胃腸刺激，此外還有收斂、減少充血、止痛、吸附的作用，能吸附病毒、細(xì)菌及產(chǎn)生的有毒物質(zhì)、發(fā)酵氣體等[11]，具有良好的緩沖作用，且不會形成酸反跳，有效地阻止胃酸對咽喉黏膜的損傷。但單純的抑酸治療不能改善胃動力，無法從根本上阻止反流[12]。多潘立酮是一種多巴胺（DA）受體拮抗劑，具有抗嘔吐作用，可選擇性阻斷DA2受體，加速餐后胃的排空，增進(jìn)賁門括約肌緊張性，促進(jìn)幽門括約肌餐后蠕動的擴(kuò)張度，主要作用于腦和外周圍神經(jīng)系統(tǒng)包括胃腸道的D2亞型受體有特殊親和力，多潘立酮的止吐作用是基于其作用于第四腦室底部的催吐化學(xué)感受區(qū)，此感受區(qū)位于血腦屏障之外，不易通過血腦屏障進(jìn)入大腦，故很少引起錐體外系不良反應(yīng)。在胃腸道中，多潘立酮作為一種促動力藥，能增加消化道的動力。對正常人胃和食管運動生理具有促進(jìn)作用，其促動力作用是基于其能提高食管蠕動幅度，促進(jìn)胃排空，增強胃竇、十二指腸收縮，從而協(xié)調(diào)食管、胃、十二指腸運動。有文獻(xiàn)報道，多潘立酮60 mg可顯著增加正常人和GERD患者的下食管括約肌壓力，減少酸反流次數(shù)及降低下食管括約肌，降低酸反流率[13]。也有資料顯示，在改善GERD癥狀方面，多潘立酮也有顯著性作用[14]。

本研究結(jié)果顯示，C組聯(lián)合用藥的總有效率為93.33%，顯著性優(yōu)于A組的70.00%與B組的56.67%，提示聯(lián)合使用兩種藥物具有雙向保護(hù)咽喉的作用，既減少了反流的發(fā)生，也減輕了胃酸對咽喉黏膜的損傷，說明改善消化道動力在LPRD治療中具有重要的意義。

綜上所述，采用結(jié)合用藥方案，將磷酸鋁凝膠聯(lián)合多潘立酮治療LPRD，不但有效地控制了胃酸的作用，還防止了反流，從而達(dá)到從根本上治療LPRD的目的。

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