風險管理在外科留置多管道患者的應用效果

黃 娟

重慶市萬州區第四人民醫院護理部，重慶 404040

外科重癥患者往往需要留置多種管道，如吸氧管、鼻飼管、導尿管、氣管導管、腦室引流管、深（淺）靜脈留置管等，不僅對于治療疾病至關重要，也是觀察病情、判斷預后的重要手段和依據[1]，但患者留置管道多，出血、感染、呼吸困難、窒息等不安全因素也隨之增加，造成意外拔管而加重病情甚至危及生命[2]。因此，管道護理是外科重癥患者護理的重要內容，管道護理的質量直接影響患者的轉歸乃至生命。2009年6月～2010年6月我院對外科留置多管道患者實施風險管理，取得了良好效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年6月～2010年6月我院胸外科、普外科收治的重癥患者165例（觀察組），其中，男86例，女79例；年齡21～82歲，平均（66.4±6.5）歲；所有患者在救治過程中均需留置多管道，其中，留置3～6根管道128例，7～10根管道32例，10根以上管道5例。另選取2008年6月～2009年5月我院胸外科、普外科收治的重癥患者120例（對照組），男70例，女 50 例；年齡 21～82 歲，平均（66.2±7.7）歲；留置 3～6 根管道93例，7～10根管道24例，10根以上管道3例。兩組患者年齡、性別、疾病、病情、留置管道數目及類型經統計學分析，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用傳統的管道護理方法，妥善固定留置導管，保持引流通暢，防止扭曲、折彎、堵塞和引流液返流，定時觀察引流液的顏色、性質、量，發現異常及時通知醫師處理。觀察組在對照組基礎上實施風險管理，首先根據自身實踐提出留置多管道患者護理中潛在的危險因素，檢索國內外關于管道安全管理文獻，查閱相關資料，再結合患者特點制訂護理計劃與措施。

1.2.1 風險因素的識別與評估

1.2.1.1 患者因素 ①意識狀態：患者病情重，意識常處于模糊、昏迷狀態或麻醉蘇醒前期，運動中樞不能控制行為，伴有不同程度的躁動不安，對異物刺激的敏感性增高，而導致意外拔管[3]；②年齡：老年患者各器官功能衰退，循環代償功能較差，大腦易缺氧，易產生一過性的認識混亂而發生意外拔管，尤其是在夜間，心率和呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，易出現頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙[4]；③心理狀態：患者長期依賴管道生存，受病情反復或病痛折磨，造成強烈的精神刺激，易產生焦慮、絕望等情緒，極不配合護理，管道稍有不適即自行拔管。

1.2.1.2 管道因素 ①管道數目：管道數目較多不僅會增加患者痛苦，而且會極大限制活動，使患者長時間處于被迫體位，當患者不能耐受而下意識改變體位時，極易發生不慎拔管；②約束與固定：缺乏有效的肢體約束，患者通過移動身體、搖晃頭部、摩擦床沿或掙脫約束帶而拔管；固定導管方法不妥，患者面部油漬、汗漬及口腔分泌物使膠布黏性減弱，易發生脫管危險。

1.2.1.3 護士因素 低年資護士管道護理知識和經驗缺乏，對潛在的風險預見性不足，技術操作不熟練，在進行護理操作時，未按操作規定妥善固定導管、給患者翻身或搬運患者導致意外拔管；護士缺乏責任心，健康教育不到位，未按規定巡視，疏于觀察，發生出血、窒息等意外；未執行無菌操作規程造成交叉感染。

1.2.1.4 家屬因素 家屬及陪護者缺乏管道護理知識，對留置管道重要性認識不夠，在幫助患者翻身、坐起或下床活動時，發生管道意外脫落等安全隱患。還有部分家屬對患者雙手被約束帶固定不理解，難以接受，而擅自解除，使患者發生意外拔管等安全。

1.2.1.5 管理制度因素 各種管理制度不完善或落實不到位，護士工作過程中無章可循，或在交接班、夜班、節假日人員工作安排不合理，或者操作過程中發現異常報告不及時等。

1.2.2 風險因素的防范措施

1.2.2.1 針對管理制度 建立和完善管道護理規章制度，比如《高危導管滑脫預防監控記錄單》、《管道護理操作規范流程》、《管道脫落應預案》、《交接班管理制度》、《護理不良事件上報制度》、《管道標示查對制度》等，并將護理不良事件與獎金掛鉤。

1.2.2.2 針對護士 加強管道風險意識教育，根據管道風險管理制度制訂相應的培訓內容，提高護理人員對風險因素的防范意識，使其掌握管道護理不安全因素、防范措施及意外拔管的處理方法。實行彈性排班，保證人員合理配置。對新護士實施“一帶一”制度，幫助新護士盡快成長。定期對護士進行操作培訓并進行考核，實行獎勵機制，提高護士的操作技能，在為留置管道的患者翻身、更換床單、坐起拍背、下床活動時按統一操作規程進行操作。增強護士工作責任心，改善服務態度，對患者服務熱情，充分尊重患者，在進行各種操作時，及時履行告知義務，以取得理解和支持。

1.2.2.3 針對患者及家屬 及時評估患者的意識狀態，對高危患者進行連續動態監測。對神志不清、躁動不安的患者，可遵醫囑使用鎮靜劑，努力減輕患者的不適感；對意識清醒患者，向家屬說明留置導管的必要性、重要性和注意事項及自行拔管的危險性；對高危患者或在意外拔管高峰時期，應增加巡視次數，及時發現并阻止患者拔管行為。訪視時多體貼、安慰患者，用鼓勵性、安慰性的語言與患者溝通，給予精神支持，消除顧慮和抵觸情緒，樹立戰勝疾病的信心。指導患者及家屬如何在翻身、坐起、下床活動時將管道放置于合適位置，防止在活動時管道扭曲、受壓、意外脫落。

1.2.2.4 針對管道 管道較多患者，應定時協助其改變體位并給予背部按摩，長時間留置導管患者應盡早將經口插管更換為經鼻插管，努力減輕患者的不適感。根據患者不同的插管方式，選擇切實有效的固定、約束方式，采用黏性較好的膠布作交叉固定。對躁動不安的患者約束雙上肢并加手套固定，約束帶必須用墊布襯托，松緊適宜，避免過緊引起約束部位血液循環障礙[5]。

1.3 效果評價

比較兩組患者住院期間意外拔管及感染、出血、窒息等留置管道相關并發癥發生情況。在患者出院前采用問卷調查法，評價患者對護理服務的滿意度，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意，以非常滿意和滿意計算滿意度。由資料收集者發放調查問卷并詳細說明，由患者親自進行填寫，問卷當場收回。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者意外拔管及相關并發癥發生率比較

觀察組意外拔管及相關并發癥發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者意外拔管及相關并發癥發生情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者滿意度比較

觀察組滿意度明顯高于對照組，差異有高度統計學意義（P ＜ 0.01）。 見表 2。

表2 兩組患者滿意度比較[n（%）]

3 討論

護理風險是指在護理過程中不安全因素直接或間接的導致患者受到傷害或死亡的風險。外科留置多管道患者往往病情較重、變化快，護理風險高于普通患者，一旦發生意外拔管，輕者造成并發癥而延緩病情恢復和增加患者痛苦，重者會引起死亡，給醫療糾紛留下隱患。因此，在護理過程中如何規避風險，降低意外拔管等安全隱患的發生，不斷提高護理質量，已成為護理管理所面臨的重要課題[6]。

風險管理是指可能對患者、醫務人員等造成傷害的風險因素進行識別、評估并采取正確的方式規避的過程[7]。我院自2009年6月對外科留置多管道患者實施風險管理，對潛在的風險因素進行分析、評估，并結合患者特點制訂相應的管理措施規避這些風險。從結果可以看出，觀察組意外拔管及相關并發癥相比對照組均明顯減少（P＜0.05），而滿意度則明顯升高（P＜0.01）。由此可見，對外科留置多管道患者實施風險管理能夠有效減少意外拔管及相關并發癥的發生，提高護理質量和患者滿意度，值得臨床推廣應用。

[1]黃雙藝，盧桂芳，李春紅.重癥護理中的常見管道護理[J].中華現代臨床護理學雜志，2010，5（2）：81-82.

[2]唐紅娟，唐笑青.NICU管道護理風險因素分析與對策[J].護士進修雜志，2010，11（2）：181-182.

[3]陸素平，梁桂霞.ICU患者意外拔管因素分析與護理[J].河北醫藥，2010，32（8）：1017-1018.

[4]龔興霞，孫亞超.循證護理在留置多管道老年患者護理中的應用[J].中華保健醫學雜志，2009，11（5）：375-376.

[5]陳玉蘭，王云彩.老年患者管道護理中常見細節問題及對策[J].中國醫學創新，2009，6（10）：95-97.

[6]馬繼紅，劉思文，郭云萍，等.三級甲等醫院高危護理風險防范機制的建立與思考[J].臨床誤診誤治，2011，24（9）：96-97.

[7]余江，徐劍鋮，王振維.風險管理理論在醫院的應用和發展趨勢[J].重慶醫學，2010，39（10）：1310-1316.