心肺復蘇成敗原因的探討

丘佩青

廣西壯族自治區玉林市第一人民醫院急診科，廣西玉林 537000

心搏驟停是急診醫學科最緊急危險的急癥之一，是世界急診醫學中的難題，搶救不及時或搶救技術不準確、不到位都會導致失敗。而CPR是指任何原因引起的心搏驟停和呼吸停止而采取的急救措施（包括開放氣道、人工呼吸或氣管插管機械通氣及人工胸外心臟按壓等基本急救操作）。因此爭分奪秒、正確有效的CPR是搶救患者生命的惟一途徑，但復蘇成功率并不高，據報道國內為1%～18%。通過對我院急診科2006年12月～2011年11月396例心搏驟?；颊叩木戎芜M行回顧性分析，探討心肺復蘇成敗的原因?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年12月～2011年11月在我院急診科接診的院前和院內治療過程中發生心搏驟停并在急診科搶救有完整資料記錄的患者396例（晚期腫瘤，慢性疾病終末期除外）。其中，男206例，女190例；年齡6～89歲，平均61.5歲；院前發生CA 256例，院內發生CA 140例；根據病因分類：心血管疾病142例，腦血管疾病86例，呼吸系統疾病65例，原因不明猝死24例，嚴重創傷30例，意外傷害（包括雷擊、溺水及電擊傷）32例，中毒12例，藥物過敏5例。

1.2 診斷標準

1.3 救治方法

所有患者均按照 《2005國際心肺復蘇與心血管急救指南》[1]進行救治。立即進行人工胸外心臟按壓，按壓頻率為100次/min，開通氣道（包括氣管插管機械通氣或球囊面罩），按壓與通氣比例為30∶2。如有室顫立即電擊除顫（雙相波電擊能量為150 J），同時迅速建立靜脈通道，合理應用復蘇藥物，搶救超過10 min應用碳酸氫鈉，注意腦保護，行頭部低溫，脫水，整個搶救過程醫護密切配合，復蘇成功后根據病情進一步高級復蘇和高級生命支持治療。

1.4 復蘇成功標準

恢復自主心律和自主呼吸，意識轉清或好轉，瞳孔由大變小，并有對光反射或眼球活動，面色變紅潤，平均動脈壓≥60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 KPa），以上情況維持 24 h 以上。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0對所得數據進行統計學分析，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心搏驟停后CPR開始時間與CPR成功率比較

心搏驟停后分別于5 min內、5～10 min、10 min后對患者進行CPR，成功率分別為52.1%、34.1%和0。任何兩組成功率比較差異均有統計學意義（均P＜0.01）。見表1。

表1 心搏驟停后CPR開始時間與CPR成功率（例）

2.2 心搏驟停患者不同地點CPR與CPR成功率比較

院內CPR 140例，搶救成功80例；院前CPR 256例，搶救成功35例，院內CPR成功率（57.1%）明顯高于院前CPR成功率（13.7%），兩組比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。 見表2。

表2 不同地點CPR與CPR成功率比較（例）

2.3 患者應用不同搶救措施CPR成功率比較

2 min內電除顫CPR成功率（54.2%）明顯高于2 min后電除顫CPR成功率（34.0%）；有氣管插管CPR成功率（34.1%）明顯高于無氣管插管CPR成功率（13.0%）；氣管插管并接呼吸機CPR成功率（39.1%）明顯高于未接呼吸機（包括氣管插管和未氣管插管的患者）CPR成功率（10.7%）；差異均有高度統計學意義（均P＜0.01）。見表3。

表3 患者應用不同搶救措施CPR成功率比較（例）

3 討論

心肺復蘇至今仍是急診醫學研究的難題，通過本資料的分析，筆者認為心肺復蘇成功與失敗和下列因素密切相關。

3.1 心搏驟停復蘇時間

心搏驟停后到開始復蘇這段時間的長短是決定心肺復蘇是否成功的關鍵[2]。近年來生存鏈概念的提出成為急診醫學理念的重大突破，這一概念提出四“早”（早呼叫、早復蘇、早除顫、早期高級生命支持）強調了時間對心肺復蘇成功的極端重要性[3]。大量實踐證明，4 min內復蘇存活率可能有50%，超過6 min存活率為4%，10 min以上開始復蘇者幾乎無人存活的可能[2-4]。本組資料跡說明復蘇時間越早，成功率越高，心跳停止時間愈長，成功率就越低。

3.2 區域因素

從表2可看出院內CPR成功率（57.1%）明顯高于院前（13.1%），兩者比較，差異具有高度統計學意義（P＜0.01）?？赡茉蛉缦拢孩僭簝?40例CA患者有30例在急診心電監護下發生室顫，即刻進行電擊除顫，同時進行CPR，搶救成功25例，治愈出院20例。其余110例均在4 min內進行有效CPR，搶救成功55例，治愈出院40例。②院外256例CA患者只有15例在5 min內由第一目擊者在呼叫的同時進行現場徒手CPR，我院專業急救隊伍到達現場后繼續CPR，15例中搶救成功6例，其余231例CA患者，均在5 min后進行CPR，大部份超過10 min。從以上說明地點不同，CPR開始時間不同，院內CPR均在4 min內，成功率高于院前成功率，說明了時間對CPR成功的重要性。盡管按照國家衛生部規定三級醫院急診2 min出車和5～10 min內到達現場的要求[5]，沒有目擊者進行現場徒手心肺復蘇，等待我院急救專業隊伍的到達再進行CPR，已經錯過了搶救的黃金時間。有資料報道在一定規模的區域內進行群眾性CPR技術，普及工作前5年間CPR搶救成功率僅為17.74%，而全面啟動該工作后的5年間搶救成功率上升至28.95%[6]。因此要整體提高CPR成功率，必須普及群眾的急救知識，尤其是對高齡高危老人親屬的宣教顯的尤為重要，定期對群眾進行規范CPR的培訓。③除此之外院前CPR成功率低的原因也受人員、設備、轉運等條件限制。因此要提高CPR成功率要加強院前急救專業人員隊伍建設，流動急救車要配置充足技術力量及設備成為一個流動的ICU。

3.3 早期電擊除顫也是CPR成功的重要因素。

心搏驟停的最初時間，80%～90%的心跳驟停表現為心室顫動[7]。而治療心室顫動最有效方法是電擊除顫。大量研究表明，心搏驟停1 min內給予電擊除顫，復蘇成功率為90%。每延遲1 min電擊除顫，成功率下降7%～10%，10 min成功率僅為5%。室顫如不及時去除，將很快轉為心電靜止，早期電擊除顫可以明顯提高心臟復律[8-10]。本組資料中2 min內電擊除顫成功率明顯高于2 min后，與報道相符，其中在急診搶救中有5例突發尖端扭轉型室性心動過速很快轉為室顫，立即電擊除顫1次后恢復竇性心律，整個過程中未行人工胸外心臟按壓及氣管插管，輸液，鼻導管輸氧后，治愈出院。有15例急性心肌梗死患者在急診搶救過程中發生室顫亦是立即電擊除顫后行人工胸外心臟按壓，應用復蘇藥物等治療措施，有8例搶救成功轉心血管監護病房行急診支架置入術，治愈出院。由此可見，雖然常規的CPR的順序是A（氣道開放），B（人工呼吸），C（胸外心臟按壓建立循環），D（早期除顫），但是對于心室顫動而致的原發性心臟停搏，應以DCAB或CDAB的順序救治為宜，即對心室顫動者應立即電擊除顫或胸外按壓再立即電擊除顫[11]。該類患者在心搏驟停初始的幾分鐘內血液中氧含量仍處于較高水平，往往早期呼吸尚存在，且氣道分泌物不多，早期不需要氣管插管或者呼吸支持，否則會延誤搶救，因此根據患者的實際情況靈活應用ABCD，有利于提高CPR成功率。

3.4 早期氣管插管并接呼吸機

在急診搶救中患者一旦出現呼吸心臟停搏，在胸外心臟按壓的同時應立即開放氣道，及時正確的氣管插管可以明顯提高患者的搶救成功率[3-12]。尤其對一些非心源性心搏驟停者例如COPD、腦血管疾病、呼吸肌無力、溺水、中毒等氣道分泌物較多，氣道阻塞的患者，開放氣道，氣管插管顯得尤為重要。從本組資料中表3可見氣管插管接呼吸機保持呼吸道通暢CPR成功率明顯增高于未接呼吸機組。但是也有文獻報道早期氣管插管不僅不能提高CPR的成功率，反而使成功率降低了[13]，這可能與有些醫院氣管插管操作依賴麻醉科醫師有關。而本文的病例氣管插管均由急診科醫師熟練操作，縮短了氣管插管時間，保證給患者及時有效的呼吸支持，從而提高了CPR的成功率。

綜上所述，CPR是一門綜合性技術，要提高CPR的成功率，必須盡早正確進行CPR，盡早電擊除顫及建立人工通氣。加強專業急診急救隊伍培訓，規范《2005年國際心肺復蘇指南和心血管急救指南》，院前與院內急救要密切配合，在群眾中廣泛宣傳CPR的急救技能知識和培訓，從而進一步提高CPR的成功率。

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