普外科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物使用分析

孫 麗 劉金英 魏 旭 王 賓

廣州醫學院附屬深圳沙井醫院藥劑科，廣東深圳 518104

抗菌藥物在預防外科手術部位感染中起到了重要作用，但隨著抗菌藥物的廣泛使用帶來了許多新問題，包括細菌耐藥、難治性院內細菌感染、嚴重藥物不良反應的發生、患者經濟負擔的加重和疾病治療難度的增加等。因此，加強圍術期抗菌藥物的合理使用顯得非常重要。為貫徹落實《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》：醫療機構要重點加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理[1]，并了解我院普外科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥現狀，促進臨床合理用藥，筆者抽查了我院2011年7～12月普外科Ⅰ類切口手術出院病歷共計300份，對其圍術期抗菌藥物使用情況進行分析統計，以期規范我院圍術期抗菌藥物預防性使用的合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院2011年7～12月期間出院的普外科Ⅰ類切口手術病歷中每月隨機抽取50份，共抽取300份，抽查時排除術前已經存在感染或使用抗菌藥物的病歷，其中，男167例（55.67%），女 133例（44.33%）；年齡最小 9個月，最大 71歲，平均（37.3±13.6）歲；入選病歷手術包括：腹股溝疝無張力修補術91例（30.33%），甲狀腺次全切除術 67例（22.33%），乳腺腫物手術64例（21.33%），靜脈曲張高位結扎術 33例（11.00%），脂肪瘤切除術29例（9.67%），纖維瘤切除術16例（5.33%）。

1.2 方法

自行設計調查表，評判標準參考《抗菌藥物臨床應用指導原則》[2]及文獻[3]。見表1。調查內容包括①患者基本情況：住院號、性別、年齡、入出院時間、疾病診斷、藥物過敏史；②手術情況：手術名稱、手術日期、手術持續時間、切口類別及愈合情況；③抗菌藥物使用情況：預防用藥時機、藥物名稱和劑型、用法用量、總預防用藥時間；④術后情況：疾病轉歸、有無繼發感染等。

2 結果

2.1 抗菌藥物應用一般情況

300例Ⅰ類切口手術病歷中，均預防使用抗菌藥物，抗菌藥物使用率為100.00%。所使用抗菌藥物的種類有5類12個品種，使用頻率最高的是頭孢菌素類（166例次，占51.08%），其中，以頭孢孟多居首位（51例次，占15.69%），其次為頭孢呋辛（49例次，占15.08%）和頭孢西丁（48例次，占14.77%）。見表2。

表1 圍術期抗菌藥物預防應用合理性評價標準

表2 圍術期預防性使用抗菌藥物種類

2.2 抗菌藥物預防用藥時機和總預防用藥時間

術前預防用藥時間＞2 h者5例，占1.67%，術前0.5～2 h預防性應用抗菌藥物者274例，占91.33%，術前未用抗菌藥物，僅術后用藥者21例，占7.00%。總預防用藥時間＜24 h者113例，占37.67%，24～48 h者 89例，占 29.67%，總預防用藥時間超過48 h者98例，占32.66%。見表3。

2.3 抗菌藥物聯合用藥及品種更換情況

300例預防使用抗菌藥物病歷中，主要為一聯用藥，有275例，占91.67%，25例為二聯用藥，占8.33%，此次抽查病歷中未發現有三聯用藥。更換抗菌藥物品種的有23例，占7.67%。抗菌藥物聯合用藥及品種更換情況見表4。

3 討論

圍術期抗菌藥物的合理使用可使術后感染率大大降低，具有極其重要的意義，但抗菌藥物預防性應用具有一定的適應證及基本原則，不合理抗菌藥物的使用可引起菌群失調、院內感染、細菌耐藥性和藥物不良反應的發生等問題。

表4 抗菌藥物聯合用藥及品種更換情況[n（%）]

3.1 抗菌藥物預防性使用應掌握指征

一般的Ⅰ類即清潔切口手術，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術，無人工種植物的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等，大多無須使用抗生素[3]，僅在手術范圍大、時間長、污染機會增加、手術涉及重要臟器、異物植入手術和高齡或免疫缺陷者等高危人群等情況時可考慮預防用藥[2]。本次調查的300例Ⅰ類切口手術患者全部應用了抗菌藥物，與衛生部要求的Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%有很大差距[4]，其中，具有高危因素及相關預防性應用抗菌藥物適應證的患者共13例（8例糖尿病、5例65歲以上高齡患者），占4.33%，而另外95.67%的患者無預防性使用抗菌藥物的指征。調查結果顯示，普外科圍術期抗菌藥物預防使用明顯存在預防用藥指征掌握不嚴、用藥范圍擴大的現象。這不僅浪費醫藥資源，增加了患者的經濟負擔，而且容易導致藥物不良反應和細菌耐藥性的發生。

3.2 抗菌藥物品種選擇應合理

圍術期抗菌藥物品種選擇應根據手術部位常見感染病原菌、切口類別、抗菌藥物的抗菌譜和藥代動力學等多方面因素考慮。根據衛生部文件[1]推薦，Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑林或頭孢拉定；甲狀腺、乳腺、腹外疝手術推薦的都為第一代頭孢菌素，周圍血管外科手術可以選用第一、二代頭孢菌素。本次調查結果顯示，第二代頭孢菌素頭孢孟多被選用最多（51例次，占15.69%），其次也為第二代頭孢菌素頭孢呋辛（49例次，占15.08%）。手術部位感染最常見的病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌）[3]。本調查顯示，醫師沒有首選對革蘭陽性菌作用強的第一代頭孢菌素，而更多的選擇對革蘭陽性菌作用不如第一代頭孢菌素（頭孢唑林）的第二代頭孢菌素（頭孢孟多、頭孢呋辛），表明外科醫師對手術部位常見致病菌、抗菌藥物的抗菌譜和衛生部的相關文件不夠了解，應多加強《抗菌藥物臨床應用指導原則》等文件的學習，合理選擇圍術期抗菌藥物預防用藥品種。

表3 手術類型及抗菌藥物使用情況

3.3 預防給藥時機和總預防用藥時間要恰當

圍術期預防用藥時機極為關鍵，應在術前0.5～2 h內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度，以達到抑制細菌在切口部位定植并繁殖或進入血液循環繼而發生感染的目的[2]。如手術前2 h給藥，抗菌藥物的有效覆蓋時間不能包括整個手術過程和手術結束后4 h，而術后返回病房才開始給藥因手術時切口無有效的血藥濃度，亦錯過了最佳的給藥時機，都無法達到有效的預防切口感染的目的。本次調查的300例患者，術前0.5～2 h內預防性應用抗菌藥物者274例，占91.33%，術前2 h前給藥或術前未給藥僅術后給藥者共26例，8.67%，表明我院普外科Ⅰ類切口手術圍術期預防給藥時機較規范。Ⅰ類切口手術總預防用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h[1]。本調查結果顯示，我院普外科Ⅰ類切口手術總預防用藥時間＜24 h者113例，占37.67%，24～48 h者89例，占29.67%，總預防用藥時間超過48 h未停藥者有98例，占32.66%。研究顯示：術后繼續應用抗菌藥物數次或數天，并不能降低術后感染率，過長時間應用抗菌藥物容易產生耐藥性，可能誘發難以控制的感染[5]。因此，要求臨床醫師規范圍術期抗菌藥物預防用藥療程。

3.4 抗菌藥物聯合用藥和品種更換要規范

聯合用藥的目的在于獲得“協同”或“累加”作用，其指征為病原未查明的嚴重感染、單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染和嚴重混合感染、需較長期用藥的患者及用以減少藥物毒性作用[2]。Ⅰ類切口清潔手術一般以單一種抗菌藥物預防應用即可，既可降低醫療費用又可減少耐藥菌株的產生和不良反應的發生率[6]。此次調查結果顯示：8.33%（25例）患者采用了二聯用藥，無指征的聯用抗菌藥物容易引起藥物不良反應和細菌耐藥性的發生。7.67%（23例）的患者在沒有理論或實驗依據的支持下更換抗菌藥物品種，主要表現為術前用藥與術后用藥不一致，如術前使用頭孢孟多，術后更換為頭孢美唑等。治療方案的頻繁調整不僅達不到預防感染的目的，而且還增加了細菌產生耐藥性的機會[7-8]。

綜上所述，我院普外科Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防給藥時機較為規范，但是預防用藥指征把握不嚴、藥物品種選擇不當和總預防用藥時間過長等不合理現象普遍存在。合理的抗菌藥物預防性應用可以有效地防止手術感染，但外科醫師也應重視手術中嚴格執行無菌隔離制度，減少術前住院時間，防止交叉感染和耐藥菌的產生，制訂圍術期抗菌藥物預防用藥原則和分級管理制度，加強對醫務人員藥學知識的培訓與合理用藥的監測，強化其合理使用抗菌藥物的意識，使圍術期預防應用抗菌藥物更加合理，減少細菌耐藥性的發生，促進抗菌藥物的合理使用。

[1]衛生部.衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].衛辦醫政發[2009]38號.

[2]夏國俊.抗菌藥物臨床應用指導原則[M].北京：中國中醫藥出版社，2004：9-153.

[3]黎沾良.圍手術期抗菌藥物的預防性應用[J].醫學研究雜志，2007，36（4）：7.

[4]衛生部.衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[S].衛辦醫政發[2011]56號.

[5]黃道秋，薛梅.5種清潔手術預防性應用抗菌藥物調查分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2011，11（1）：26-28.

[6]梁曉曼，趙麗萍，鄧艷輝，等.手術患者抗菌藥物使用的調查[J].中華醫院管理學雜志，2004，14（10）：1156-1157.

[7]黎濤，陸妙.圍手術期抗菌藥物預防性應用的調查分析[J].中國醫院藥學雜志，2008，28（5）：375-378.

[8]金艷華，刁繼紅.我院圍手術期抗菌藥物應用的調查分析[J].中國醫藥導刊，2009，11（1）：64-66.