醫(yī)療保健業(yè)價格形成機制的理論探討與實證分析

田振明 馬麗霞

引言

醫(yī)療保健業(yè)不僅是一個國家國民經(jīng)濟的重要組成部分，而且是對民眾有著巨大吸引力的領(lǐng)域[1]。分析醫(yī)療保健市場會有助于人們理解效率與公平的沖突，以及外部性、信息不充分等市場失靈現(xiàn)象。在我國醫(yī)療保健業(yè)實行的一直是政府主導(dǎo)的合作制度[2]。改革開放三十多年來，這種制度取得了顯著的成績。尤其是傳染性疾病，例如天花和小兒麻痹癥都已被根除。健康水平的一項重要指標(biāo)：人均壽命也被大大延長，我國人均壽命從1949到2009年的漲幅甚至要大于全部歷史時期人類壽命的延長程度[3]。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，高新技術(shù)的應(yīng)用，新型藥物的不斷上市等，這些因素促使醫(yī)療水平不斷提高，有助于人們免受疾病的折磨。然而即使成就明顯，我國的健康問題還有很多工作要做，農(nóng)村醫(yī)療條件甚至低于某些低收入國家，城鎮(zhèn)醫(yī)療費用中個人支出比例一直高居不下，城鎮(zhèn)與農(nóng)村之間存在著不公平的現(xiàn)象，結(jié)核病復(fù)燃，以及艾滋病發(fā)病人數(shù)在逐年增加。

良好的醫(yī)療條件是經(jīng)濟福利的重要因素，當(dāng)人們的收入增加時，這一因素變得越來越重要。我國的醫(yī)療保健系統(tǒng)近年來在促進經(jīng)濟增長方面主要有以下幾個特征：高收入彈性，新技術(shù)、新設(shè)備不斷涌現(xiàn)，消費者承擔(dān)的費用不斷增加和政府逐漸加強調(diào)控。

醫(yī)療保健業(yè)顯示出很高的收入彈性，這說明當(dāng)人們的基本需求得到滿足后，對長壽和舒適生活的要求在不斷增加，高收入彈性的產(chǎn)品會增大消費在總收入中的比重。與高收入彈性相伴隨的近年來醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究的進步，越來越多的疫苗、藥品的發(fā)明和使用，傳染病研究的進展，公眾對吸煙、飲酒等不良行為的危害認(rèn)識不斷加深，所有這些都導(dǎo)致我國醫(yī)療保健狀況的顯著改善[4]。這些發(fā)展為醫(yī)療保健業(yè)帶來了不尋常的影響，因為新技術(shù)導(dǎo)致新產(chǎn)品創(chuàng)新，而新產(chǎn)品創(chuàng)新又創(chuàng)造了新產(chǎn)品或改進了舊產(chǎn)品，開辟了新市場。舉例來講，抗生素藥物阿莫西林的發(fā)現(xiàn)就創(chuàng)造了一個全新的市場，對整個醫(yī)療保健業(yè)都產(chǎn)生了巨大的促進作用[5]。

我們在總結(jié)公共品經(jīng)濟理論原理的基礎(chǔ)上，采用價格理論的經(jīng)濟分析方法對我國醫(yī)療市場中的醫(yī)療商品與服務(wù)進行了分析，研究了看病難與看病貴的經(jīng)濟機理與原因，分析了醫(yī)療商品與服務(wù)的供給與需求狀況。應(yīng)用最小二乘法對我國1980-2009年的衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)作計量經(jīng)濟學(xué)相關(guān)與回歸的思路分析，得到了計量回歸模型且做了相關(guān)的經(jīng)濟學(xué)與統(tǒng)計學(xué)檢驗。最后我們主張實行比較注重成本節(jié)約與提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的利潤導(dǎo)向型的商業(yè)化市場醫(yī)療。

醫(yī)療保健業(yè)的經(jīng)濟特征

在市場經(jīng)濟中將既無競爭性也無排他性使用的商品或服務(wù)比如國防、公路、海上燈塔等稱為純公共品，這種排他性在一定程度上是由于技術(shù)上的原因難以做到排他性占有與使用的。將具有一定的競爭性但無法排他的商品與服務(wù)比如空氣、草原、公共漁場等稱為公共資源，該種排他性在理性市場中是難以實現(xiàn)的，在一定的范圍內(nèi)也不具有競爭性，但使用過度便會遭到破壞，公共資源很難恢復(fù)。競爭性與排他性之間并沒有必然聯(lián)系，有競爭性但不一定有排他性，有排他性也不一定有競爭性。

具有一定的競爭性但可以排他的稱為準(zhǔn)公共品，醫(yī)療服務(wù)與產(chǎn)品就是典型的準(zhǔn)公共品，不付費就不能享受服務(wù)，同時在一定程度上也具有排他性。在消費者滿額以前，增加消費者不會增加成本即不具有競爭性，但在消費滿額以后就具有競爭性。我國的醫(yī)療體系大致可分為公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)兩類，其中公共衛(wèi)生是指防疫、傳染病控制、衛(wèi)生宣教、精神衛(wèi)生、艾滋病防治等，公共衛(wèi)生是純公共品，應(yīng)該全部由政府財政提供，這是經(jīng)濟學(xué)界的共識。醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容就不同于公共衛(wèi)生，其中的差異和區(qū)別非常大。我們認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)該按國際標(biāo)準(zhǔn)進行分級，分為基本醫(yī)療與非基本醫(yī)療，基本醫(yī)療是門診、小病等；非基本醫(yī)療是大病、住院治療、專科治療等。

醫(yī)療費用不斷增加，并不足以證明是由于政府過多的法律法規(guī)造成的，也許僅僅是因為該產(chǎn)業(yè)本身的活力所致。政府介入醫(yī)療保健業(yè)的原因?qū)嶋H上還是效率和公平兩方面因素在影響著政府的政策。

政府之所以關(guān)注傳染病防治和發(fā)展基礎(chǔ)科學(xué)研究，首先是因為醫(yī)療保健是一種公共品，由市場完全提供是缺乏效率的[6]。公共品是全社會每個成員不論是否購買都要享用的產(chǎn)品，而私人品則是那些沒有外部成本和收益的產(chǎn)品。根治天花能使數(shù)以億計的潛在受害者獲益，但是沒有一個公司能夠從其投資中得到哪怕一小部分的補償。當(dāng)一個人了解到吸煙的危害后而戒煙，或者另一個人知道艾滋病如何傳播后而使用避孕套，這些做法都不會不利于他人。在這種情況下，政府研究公共衛(wèi)生項目，防止發(fā)生重大的外部性和提供公共品，以防止產(chǎn)生市場失靈的后果。

醫(yī)療保健業(yè)市場失靈的第二方面原因在于保險市場存在很多的不確定性，而這種不確定性是市場的本質(zhì)[7]。一個最明顯的問題是在病人、醫(yī)生和保險公司之間的信息不對稱。病人通常只能根據(jù)醫(yī)生的建議來考慮和選擇適當(dāng)?shù)闹委熮k法，有時當(dāng)病人被推入手術(shù)室時，他也許根本就不了解或者無法選擇所應(yīng)接受的治療。總之，需求完全依賴于供給者。因此必須采取特別措施以避免消費者為了不必要的醫(yī)療或以次充好的藥物以及過于昂貴的服務(wù)花錢。保險市場失靈的另一個原因是消費者和第三供給者之間信息不對稱[8]。如保險公司定價往往是根據(jù)平均成本而不是邊際成本，這會導(dǎo)致非效率，因為人們通常比保險公司更了解自己的健康狀況。相反，對于按平均成本定價的保險費，健康風(fēng)險低的人也許不會選擇購買保險。這些會造成逆向選擇，增加保險公司和投保人的平均保險和成本。二十幾歲年齡組的健康人最有可能不投保，這一點是不足為奇的。

保險業(yè)另一個復(fù)雜的問題是可能出現(xiàn)道德風(fēng)險，即保險公司為謹(jǐn)慎起見和節(jié)省開支而對個人保險減少激勵。政府采取政策的最后一個原因是公平，為窮人提供最起碼的醫(yī)療保健水平。局部的看，健康水平在富國日益被視為一項基本的人權(quán)，窮人的健康也是一項好的社會投資，醫(yī)療條件不好對窮人影響更大，因為窮人比富人更容易患病，而且窮人的收入幾乎完全來自于他們的勞動[9]。健康的公民更有生產(chǎn)效率，因為他們能有較高的收入，而且需要的醫(yī)療費用較少。兒童的醫(yī)療條件不足會使我們付出高昂的代價。近年來，我國窮人和少數(shù)民族兒童的醫(yī)療條件從某些方面講，正在不斷惡化，患病兒童今后面對的困難在增加，入學(xué)困難，學(xué)習(xí)成績差，很容易輟學(xué)，成年后找到高收入工作的機會少。

看病難與貴的經(jīng)濟學(xué)分析

經(jīng)濟學(xué)告訴我們：“貴”的商品和服務(wù)，通常不會為了得到它而排長隊，也就是不會很“難”；反過來，人們要排長隊才能得到的商品和服務(wù)，通常就是因為還不夠“貴”。分析經(jīng)濟的基本工具是價格理論，“看病難，看病貴”從經(jīng)濟角度來分析實際上是一對矛盾，因為一種經(jīng)濟商品或服務(wù)，如果價格很高即貴的時候，有能力得到這種商品的人通常不會感到很困難，由于價格很貴，競爭的人就不會很多，而買的起的消費者就不會出現(xiàn)“難”的現(xiàn)象。但是醫(yī)療商品與服務(wù)卻恰好相反，一方面是醫(yī)療商品與服務(wù)的價格高居不下，另一方面是醫(yī)院里人滿為患，原因不外乎醫(yī)療商品與服務(wù)是一種典型的準(zhǔn)公共品，彈性較低，人們的需求在一定程度上具有剛性，于是造成醫(yī)療商品與服務(wù)既難又貴的悖論局面。

從圖1可以看出，在改革開放初期，政府預(yù)算支出占衛(wèi)生總費用的比重為36.2%（1980年），而這一比重在34個OCED國家中政府要承擔(dān)70%，這說明衛(wèi)生總費用的絕大部分是由政府承擔(dān)的。在我國到1990年該比重下降至25.1%；到2000年下降至15.5%；之后到2009年略微回升至27.2%。與此同時，社會支出份額（公費醫(yī)療經(jīng)費）也從42.6%下降至25.6，然后略微回升至34.6%。反過來，居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重1980年不過為21.2%，至2000年高達59.0%，然后稍微回調(diào)至38.2%。換句話說，過去30年中國衛(wèi)生總費用的增長主要是由居民個人承擔(dān)的，而政府在1985年之后衛(wèi)生費用支出所占的比例均沒有突破過30%，無怪乎老百姓覺得醫(yī)療衛(wèi)生的負(fù)擔(dān)越來越重。我國經(jīng)濟創(chuàng)造了連續(xù)30多年高速增長的奇跡，科學(xué)技術(shù)取得了長足的進步，與此同時，人均衛(wèi)生費用與個人衛(wèi)生費用支出比重大幅上升，在這個背景下，醫(yī)療保健行業(yè)本應(yīng)得到更快的發(fā)展，但結(jié)果卻令人失望。

如此看來，要解決看病貴的難題，增加政府在衛(wèi)生總支出的比例是一個有效且唯一的途徑。醫(yī)療衛(wèi)生費用由個人還是政府負(fù)擔(dān)絕不僅僅是錢來自左口袋還是右口袋的問題。如果醫(yī)療費用主要由個人負(fù)擔(dān)，收入和財富便在很大程度上決定了人們是否能獲取必要的醫(yī)療保健服務(wù)。除非收入和財富在社會各階層的分配相當(dāng)平等，否則經(jīng)濟上的不平等必然轉(zhuǎn)化為醫(yī)療衛(wèi)生上的不平等，而醫(yī)療衛(wèi)生上的不平等又會影響到全體國民的健康水平。如果醫(yī)療費用主要由政府負(fù)擔(dān)，那么即使農(nóng)村居民也能夠享受起碼的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而有利于提高全民族的健康水平。

在增加政府支出比例的同時，應(yīng)該進一步放權(quán)與讓利，放開醫(yī)院院長由政府任命，醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格、醫(yī)療服務(wù)人員編制由政府控制和審批，也不能一味地強調(diào)藥品的價格管制。實際上，政府對藥品的價格實行控制會產(chǎn)生很多負(fù)面的效應(yīng)，如山西高溫暴露疫苗事件的發(fā)生在一定程度上就和價格控制有關(guān)；如藥品質(zhì)量的改變與藥品名稱的頻繁改名注冊，每年我國有大量的新藥申請專利與注冊。

政府限制收費和醫(yī)生收入的標(biāo)準(zhǔn)，并限制資格和實行合格的服務(wù)，這樣的價格奴役和服務(wù)補貼使醫(yī)療市場上的許多需求過剩。實際上這就是非價格配給，非價格配給往往采取簡單的排隊等候的辦法，醫(yī)療服務(wù)的提供者決定哪個病人最需要先治療。這樣一來，醫(yī)院里擠滿了排隊做常規(guī)檢查的病號，產(chǎn)生了看病難現(xiàn)象，因為價格在這里無法提高，供給與需求也就無法由價格來平衡，因而必須有其他的機制來解決。

衛(wèi)生資源的供給與需求分析

分析一種服務(wù)與商品價格最直接的方法是從供給與需求入手，在我國醫(yī)療市場上衛(wèi)生資源的供給往往體現(xiàn)在衛(wèi)生人員總數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師的數(shù)量與注冊護士等總的存量。而衛(wèi)生資源的需求則要從衛(wèi)生總費用、支出總額、個人衛(wèi)生費用支出總額與政府衛(wèi)生費用支出總額等流量上去分析。

在1980-2009年間，從衛(wèi)生資源的供給角度來看，我國衛(wèi)生人員總數(shù)量從1980年的7355483人增加至2009年的7781448人，期末比期初僅僅增加了5.79%，這意味著在這30年時間里，衛(wèi)生人員總數(shù)平均每年以1.09個百分點上升；執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)從最初的1153234人增加至期末的2329206人，增加了101.97%；同期的注冊護士從最初的465798人擴大至1854818人，增加了298.20%。在這三項指標(biāo)中，注冊護士大約是增加了3倍，執(zhí)業(yè)醫(yī)師大約增加了1倍，而衛(wèi)生人員總數(shù)基本上沒有多少增加，只有微乎其微的5個多百分點。

從衛(wèi)生資源的需求來分析，全國衛(wèi)生總費用支出從1980年的143.23億元增加至2009年的17204.8億元，增加了12011.02%，這意味著在30年時間里，衛(wèi)生總費用平均每年以400.36個百分點在上升；個人衛(wèi)生支出更是從1980年的30.35億元增加至2009年的7570.83億元，增加了21649.18%；而同期在衛(wèi)生總費用中政府衛(wèi)生支出從1980年的51.91億元增加至2009年的4685.60億元，增加了9026.39%。在這三項指標(biāo)中，最顯著的變化是個人衛(wèi)生支出總額在30年間翻了216倍，而同期衛(wèi)生總費用支出與政府衛(wèi)生支出分別翻了120倍與90倍。在衛(wèi)生費用支出的項目中，無論是全社會，政府還是個人支出都發(fā)生了巨大的增加。

相對于同期衛(wèi)生資源供給中變化最大的是注冊護士增加3倍，216倍的個人衛(wèi)生支出增加量是前者的72倍之巨。在這么嚴(yán)重供給小于需求的醫(yī)療市場上，醫(yī)療商品與服務(wù)的價格如何能下降，看病如何不貴。根據(jù)經(jīng)濟學(xué)原理我們知道這樣的市場是嚴(yán)重的短缺經(jīng)濟，在嚴(yán)重短缺的市場上商品與服務(wù)的價格就會很高，于是消費者（患者）就需要排隊，從而代人排隊、送紅包等“尋租”活動就會應(yīng)用而生。

看病難與貴的根本原因在于醫(yī)療資源供給的增加遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于需求的增加，造成了醫(yī)療資源供給比例的絕對下降。我國衛(wèi)生資源的供給，嚴(yán)重跟不上高速經(jīng)濟增長帶來的對衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)高需求增長的需要，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域還保留著非常鮮明的短缺經(jīng)濟特征。

結(jié)束語

本文以公共品經(jīng)濟理論原理為基礎(chǔ)，采用價格理論的經(jīng)濟分析方法對我國醫(yī)療市場中的醫(yī)療商品與服務(wù)進行了分析，研究了看病難與看病貴的經(jīng)濟機理與原因，分析了醫(yī)療商品與服務(wù)的供給與需求狀況，應(yīng)用最小二乘法對我國1980-2009年的衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)作計量經(jīng)濟學(xué)相關(guān)與回歸的思路分析，得到了計量回歸模型且作了相關(guān)的經(jīng)濟學(xué)與統(tǒng)計學(xué)檢驗。最后我們主張實行比較注重成本節(jié)約與提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的利潤導(dǎo)向型的商業(yè)化市場醫(yī)療。

醫(yī)療保健在經(jīng)濟中同其它基本的商品和服務(wù)沒有本質(zhì)的區(qū)別。醫(yī)生、護理、住院和其他的醫(yī)療服務(wù)等，在供給上都是有限的。公眾的需求：挑剔的、合理的、邊際的甚至是可笑的，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了可供利用的資源數(shù)量。然而，資源最終要適當(dāng)?shù)剡M行分配。按照消費者的財富多寡來分配資源，或者按照權(quán)力的大小來分配資源，人們是不能接受的，因為這會損害公眾健康，使許多基本需求得不到滿足，給社會帶來過多的貧困。哪些是市場所轄的領(lǐng)域，哪些是非市場機制能夠發(fā)揮作用的地方，這些問題將是討論醫(yī)療保健問題中的要點和難點。

1 保羅·薩繆爾森，威廉·諾德豪斯.經(jīng)濟學(xué)(第十六版)[M].北京：華夏出版社，2003

2 周其仁.病有所醫(yī)當(dāng)問誰－醫(yī)改系列評論[M].北京：北京大學(xué)出版社，2008

3 田振明，劉華輝.“醫(yī)藥分業(yè)”模式的專業(yè)化經(jīng)濟實證分析框架[J].醫(yī)院管理論壇，2008,25(4):31-35

4 田振明，劉華輝，黎東生.基于AHP方法研究廣州地區(qū)15所三甲醫(yī)院的規(guī)模評價模型[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2007,20(5):594-597

5 劉華輝，田振明.廣州公立大醫(yī)院規(guī)模與效益分析[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2007,5(5):50-59

6 田振明，劉華輝.運用AHP方法確定醫(yī)藥產(chǎn)品競爭力排序的數(shù)理決策模型[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2006, 19(4):346-349

7 Knight F.H. Risk，Uncertainty and Profit [M].Boston：Houghton Mifflin Company，1921

8 王紹光.中國公共衛(wèi)生的危機與轉(zhuǎn)機[J].經(jīng)濟管理文摘，2003(19):38-42

9 李玲.中國應(yīng)采用政府主導(dǎo)型的醫(yī)療體制[J].中國與世界觀察，2005,(1)