超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用

聶麗霞，張彥清，劉保江，張文頡，賈麗玲

中心靜脈置管是臨床上非常重要又常用的一種技術(shù)，在麻醉科和ICU的應(yīng)用廣泛，可用于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、血管活性藥物輸入、靜脈取樣、輸血、輸液以及放入心臟起搏器等。中心靜脈置管據(jù)置入血管不同而有幾種不同的路徑，其中頸內(nèi)靜脈位置比較固定，血管較粗大，且解剖變異較少，操作簡單方便，成功率高，經(jīng)其穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管常用于臨床中。傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈穿刺插管的定位依據(jù)多為體表標(biāo)志（即體表解剖標(biāo)志及根據(jù)靜脈和其伴行的搏動(dòng)的動(dòng)脈關(guān)系），是一種盲探式的操作，不僅并發(fā)癥（如誤傷動(dòng)脈、損傷神經(jīng)、導(dǎo)管位置異常、氣胸、血胸及血腫等）發(fā)生率可高達(dá)10%，而且失敗率也很高，可超過19%［1］。超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)是應(yīng)用超聲進(jìn)行無創(chuàng)定位，可以清晰顯示頸部血管及周圍組織，準(zhǔn)確定位頸內(nèi)靜脈。本研究將140例需行中心靜脈置管的病例均分為兩組，對兩種方法進(jìn)行對照研究并進(jìn)行分析。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組140例為2010年1月—2011年6月我院需行中心靜脈置管的手術(shù)病人，按住院先后順序，隨機(jī)分為超聲組（采用超聲引導(dǎo)經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺）和對照組（采用傳統(tǒng)體表解剖標(biāo)志經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺），各70例。年齡22歲～60歲，體重45 kg～90kg。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、身高、體重等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均無頸內(nèi)靜脈穿刺禁忌證。穿刺置管均由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 儀器 超聲引導(dǎo)系統(tǒng)為北京漢通睿誠醫(yī)療器械有限公司Terason 2000彩色超聲引導(dǎo)系統(tǒng)，7.5Hz的超聲探頭。中心靜脈穿刺使用新加坡柏盛國際公司生產(chǎn)中心靜脈導(dǎo)管穿刺包。

1.2.2 操作方法

1.2.2.1 超聲組 準(zhǔn)備好超聲儀器，設(shè)置好參數(shù)，調(diào)整深度，調(diào)整彩色框及增益。在超聲探頭均勻涂抹耦合劑，再用無菌探頭保護(hù)套套在探頭上。

全麻誘導(dǎo)后，患者取仰臥位，去枕頭低（15°）位，肩下墊一薄枕，頭偏向左側(cè)，充分暴露頸部。用超聲探頭在頸內(nèi)靜脈掃查，明確其位置、走行、寬度、血流情況，確定最佳穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒皮膚，鋪巾，用探頭掃查，進(jìn)針點(diǎn)距探頭邊緣0.5cm～1.0cm，進(jìn)針方向與探頭成同一平面，穿刺針與皮膚成30°～45°角進(jìn)針，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺。當(dāng)穿刺針扎向頸內(nèi)靜脈時(shí)，穿刺針針尖在監(jiān)視屏幕上表現(xiàn)為一個(gè)移動(dòng)的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，局部周圍組織因牽拉有輕度變形，此時(shí)，稍微調(diào)整探頭的角度，使穿刺針針干與頸內(nèi)靜脈壁平行，可清晰顯示針尖位置；同時(shí)也可調(diào)整穿刺針的方向從而使其在最短的距離內(nèi)推進(jìn)，當(dāng)監(jiān)視屏幕上顯示穿刺針呈線樣強(qiáng)回聲進(jìn)入頸內(nèi)靜脈腔內(nèi)，用注射器可順利抽出暗紅色血液則為穿刺成功，此時(shí)置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織，最后沿著導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲。固定中心靜脈導(dǎo)管，超聲檢查中心靜脈導(dǎo)管位置，操作完成。

1.2.2.2 對照組 采用體表標(biāo)志法進(jìn)行定位穿刺，以胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨圍成的三角頂點(diǎn)定位，進(jìn)行中路穿刺置管，若失敗則改為前路穿刺置管。于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭交點(diǎn)下1cm處，摸到動(dòng)脈搏動(dòng)后向外側(cè)約0.5cm處進(jìn)針，穿刺針與皮膚成30°～45°角。針尖指向同側(cè)乳頭方向，穿刺深度約2cm～3cm，注射器內(nèi)回抽到暗紅色血液證實(shí)穿刺成功，置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織后置入中心靜脈導(dǎo)管并固定。所有病人選擇體位及消毒等方法均同超聲組。

整個(gè)操作過程中記錄從消毒鋪巾至成功置入中心靜脈導(dǎo)管所用穿刺時(shí)間及穿刺次數(shù)（若穿刺針未能一次穿入頸內(nèi)靜脈而再行探查計(jì)為第2次穿刺；若頸內(nèi)靜脈穿刺3次失敗則計(jì)為失敗），記錄兩組患者的首次穿刺成功率、總成功率及有無并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用四格表χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 穿刺成功率比較（見表1） 超聲組首次穿刺成功率為92.8%明顯高于對照組的62.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），超聲組總體成功率100.0%也高于對照組91.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0 5）。對照組失敗6例均在超聲引導(dǎo)下定位穿刺成功。

表1 兩組病人穿刺成功率的比較 例（%）

2.2 穿刺時(shí)間比較 超聲組的穿刺時(shí)間為（4.2±1.3）min，明顯短于對照組的（7.9士2.1）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 并發(fā)癥的比較 超聲組無并發(fā)癥出現(xiàn)，對照組為6例（8.6%），其中局部血腫3例、誤入動(dòng)脈2例，臂叢神經(jīng)異感1例，兩組間并發(fā)癥發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.353，P＜0.05）。

3 討 論

中心靜脈穿刺置管是臨床上常用的一種診療技術(shù)，其中經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管在臨床應(yīng)用較多，但它是一種侵入性、創(chuàng)傷性操作，反復(fù)穿刺或穿刺不當(dāng)可導(dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥，如誤傷動(dòng)脈、損傷神經(jīng)、血腫形成等，甚至造成氣胸，危及病人生命。若病人存在解剖異常，則常給穿刺帶來困難，成人頸內(nèi)靜脈約有5%～10%解剖變異，傳統(tǒng)的盲探式操作成功率低。另外肥胖患者、體位受限患者，其解剖標(biāo)志不易識別，進(jìn)針深度不易把握，從而導(dǎo)致盲探操作的并發(fā)癥及置管失敗的發(fā)生率均較高。

早在1988年，Sauer等［2］就提出了應(yīng)用超聲引導(dǎo)留置中心靜脈導(dǎo)管的可行性。Qguzkurt等［3］的一項(xiàng)類似研究中也肯定了超聲引導(dǎo)下進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管具有安全、有效和不良反應(yīng)發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，特別是在凝血功能異常、靜脈順應(yīng)性差及一側(cè)頸內(nèi)靜脈已多次置管等高危患者中也能安全使用。目前，超聲技術(shù)因其定位精確、圖像清晰、可床邊操作、無放射性等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)在臨床得到廣泛應(yīng)用，例如：在超聲引導(dǎo)下施行高危入路頸內(nèi)靜脈穿刺可清楚區(qū)分頸動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈，避免了盲目性［4］，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。特別是其對軟組織有良好的分辨力，皮膚、皮下組織、血管、肌肉、神經(jīng)均可清晰分辨。超聲技術(shù)除在顯像診斷中發(fā)揮作用外，在導(dǎo)向輔助介入治療中也已發(fā)揮越來越重要的作用［5］。

在臨床實(shí)踐中使用超聲引導(dǎo)技術(shù)進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管是一個(gè)快速發(fā)展的新領(lǐng)域，可以顯示清晰精確的解剖位置，對頸內(nèi)靜脈穿刺提供全程實(shí)時(shí)影像引導(dǎo)，為中心靜脈置管提供安全、快速、有效的技術(shù)保障。

本文結(jié)果顯示，超聲組首次穿刺成功率明顯高于對照組；超聲組穿刺時(shí)間明顯短于對照組；且超聲組無并發(fā)癥發(fā)生，與對照組相比其并發(fā)癥發(fā)生率差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明超聲引導(dǎo)可對頸內(nèi)靜脈進(jìn)行準(zhǔn)確定位，術(shù)者可以在直視下進(jìn)行靜脈穿刺插管，最大程度地提高穿刺的成功率，同時(shí)其可實(shí)時(shí)顯示并鑒別動(dòng)、靜脈，神經(jīng)和其他組織，避免組織器官的損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，傳統(tǒng)的體表標(biāo)記法行中心靜脈置管術(shù)不能避免穿刺的主觀性，而且對術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)要求很高，而超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管具有更安全、簡便、成功率高的優(yōu)點(diǎn)，明顯縮短了穿刺時(shí)間，并且能有效防止對伴行動(dòng)脈和神經(jīng)的誤傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。對于危重患者更降低了因其疾病及穿刺本身帶來的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對于頸短、肥胖、頸部伴隨疾病以及存在解剖變異的穿刺困難患者，也能準(zhǔn)確、迅速地實(shí)施穿刺置管，具有很高的安全性和可靠性，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

［1］ Rosen M，Latto P，Ng S.Percutancous central venous catheterization［M］.Lndon：W B Saunders，1992：115－170.

［2］ Sauer W，Luft D，Risler T，et al.Significance of ultrasonics in the placement of a central venous catheter［J］.Dtsch Med Wochenschr，1988，113：1423－1427.

［3］ Guzkurt L，Tercan F，Kara G，et al.US－guided placement of temporary interna1juguar vein catheters：Immediate technical success and complications in normal and high－risk patients［J］.Eur J Radiol，2005，55：125－129.

［4］ 鄭穎，周子戎，汪春英，等.超聲引導(dǎo)中心靜脈穿刺置管的臨床評價(jià)［J］.上海醫(yī)學(xué)，2007，7（30）：504.

［5］ 劉吉斌.現(xiàn)代介入性超聲診斷與治療［M］.北京：科學(xué)技術(shù)獻(xiàn)出版社，2004：77.