缺血后適應對急性心肌梗死合并糖尿病患者臨床及預后的影響

張慶華，閆 華，李 莉，劉曉坤，趙碧瓊，田美榮

缺血后適應對急性心肌梗死合并糖尿病患者臨床及預后的影響

張慶華，閆 華，李 莉，劉曉坤，趙碧瓊，田美榮

目的 探討心肌缺血后適應對急性心肌梗死 (AMI)合并糖尿病患者臨床及預后的影響。方法 選擇首次發生AMI且合并糖尿病患者32例及AMI不合并糖尿病患者35例，均于PCI術中設置缺血后適應方式;對照組37例AMI行常規PCI術。測定3組術前及術后肌酸激酶 (CK)及肌酸激酶同工酶 (CK－MB)水平;測量術后3個月左心室舒張期末容積指數 (LVEDVI)、左心室收縮期末容積指數 (LVESVI)、左心室射血分數 (LVEF);觀察術后嚴重心律失常、梗死后心絞痛、住院期間病死率發生情況。結果 與常規治療組比較，后適應組術后CK及CK－MB峰值水平明顯減低，術后3個月左心室容積減小;嚴重心律失常、梗死后心絞痛后適應組明顯減低 (P＜0.05)。且上述指標在非糖尿病后適應組較糖尿病后適應組改善明顯，差異有統計學意義 (P＜0.05)。3組患者住院期間病死率間差異無統計學意義 (P＞0.05)。結論 心肌缺血后適應對AMI心肌有保護作用，能改善患者預后，但對合并糖尿病AMI患者保護作用減弱。

心肌缺血;心肌梗死;再灌注損傷;糖尿病;預后

缺血后適應對缺血/再灌注 (I/R)心臟的保護作用，近兩年來已有相關報道，其在抗心肌細胞凋亡、減少心肌梗死面積、保護內皮功能等方面有著確切的心臟保護作用［1］。但急性心肌梗死 (AMI)的發生常伴隨一些病理狀態，如糖尿病等。目前關于糖尿病缺血后適應的研究較少，本研究對AMI合并糖尿病患者于經皮冠狀動脈介入治療術 (PCI)中設置缺血后適應方式，觀察心肌缺血后適應對AMI合并糖尿病患者的心肌保護作用。

1 資料與方法

1.1 病例入選標準 (1)有典型AMI的癥狀或體征，并伴有特征性心電圖改變即ST段在至少2個相鄰導聯中出現持續抬高≥0.1 mV或新發左束支傳導阻滯。(2)出現癥狀至分組觀察時間不超過14 h。

1.2 病例排除標準 (1)梗死相關動脈為左主干病變或其他冠狀動脈閉塞并發左主干嚴重狹窄;(2)梗死相關動脈血栓負荷過重;(3)梗死相關動脈開通后發生慢血流、無復流現象;(4)陳舊性心肌梗死;(5)首次造影時梗死相關動脈TIMI血流已達Ⅰ級以上;(6)室間隔穿孔、左房室瓣腱索或乳頭肌斷裂。

1.3 臨床資料 選擇2007年1月—2009年7月在我院心內科確診的首發ST段抬高性AMI且合并糖尿病的住院患者32例(男22例，女10例)糖尿病后適應組，年齡 (54±7)歲;選同期收治的未合并糖尿病的首發ST段抬高性AMI住院患者71例，均符合文獻 ［2］AMI的診斷標準，非糖尿病后適應組患者35例 (男24例，女11例)，年齡 (56±5)歲;選擇常規PCI治療組患者37例 (男25例，女12例)，年齡 (53±5)歲。發病至行急診冠脈造影的時間均＜12 h。

1.4 方法 3組患者均按常規方法行冠狀動脈造影及經皮腔內冠狀動脈成形術 (PTCA)。經患者知情同意后，糖尿病后適應組及非糖尿病后適應組均在患者梗死血管再通后再灌注開始1 min內應用PTCA球囊阻塞梗死相關血管30 s，撤出球囊再次灌注30 s，反復3次。完成此操作后由主要術者決定是否置入冠狀動脈內支架。常規治療組則采取常規方法，在患者梗死血管再通后3 min內不施加干預，此后進行常規操作［3］。PCI成功的標準:殘余狹窄≤10%，支架遠端達Ⅲ級TIMI血流，無主要并發癥 (包括死亡、再發AMI、急診冠狀動脈旁路移植等)發生。3組患者術后均應用肝素鈉600～1 000 U/h靜脈滴注，連續24 h，后改用低分子肝素5 000 U皮下注射，2次/d，應用1周。拜阿司匹林300 mg口服，1次/d，1個月后改為100 mg口服，1次/d。氯吡咯雷75 mg，1次/d。非梗死相關動脈的病變在AMI后擇期進行。

1.5 觀察指標 (1)持續心電、血壓、呼吸頻率監護，根據心電監護和動態心電圖資料，統計住院期間嚴重心律失常(包括短陣或持續性室性心動過速、室顫及Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯)發生情況;(2)分別于發病24 h內1次/2 h，發病1周內1次/d連續測定血清肌酸激酶 (CK)、肌酸激酶同工酶(CK－MB)，取其峰值;(3)左心室容積及左室射血分數(LVEF):使用Sonos5500型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率1.0～4.0 MHz，同步記錄心電圖。于入院后24 h、1周、1個月及3個月分別行超聲心動圖檢查，取心尖標準四腔觀切面，采用改良的Simpson法測量左心室舒張期末容積指數 (LVEDVI)、左心室收縮期末容積指數 (LVESVI)和LVEF，重復3次取其平均值;(4)梗死后心絞痛;(5)住院期間病死率。

1.6 統計學方法 所有數據輸入計算機，應用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計量資料采用 (±s)表示，3組間采用方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者梗死相關動脈、病變血管支數、PCI開始時間及植入支架等方面差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 3組患者心肌酶峰值濃度及術后3個月左心室容積、LVEF比較 糖尿病及非糖尿病后適應組CK及CK－MB峰值濃度較常規治療組明顯減低 (P＜0.05);術后3個月糖尿病及非糖尿病后適應組左心室容積明顯低于常規治療組，LVEF明顯升高 (P＜0.05)。糖尿病后適應組CK、CK－MB峰值濃度及術后3個月左心室容積高于非糖尿病后適應組，LVEF明顯低于非糖尿病后適應組，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表2)。

2.3 3組患者心臟事件比較 后適應組梗死后心絞痛和嚴重心律失常發生率明顯低于常規治療組 (P＜0.05)，非糖尿病后適應組明顯低于糖尿病后適應組，差異有統計學意義 (P＜0.05)。3組患者住院期間病死率無明顯差異 (見表3)。

表1 3組患者臨床一般特征比較Table 1 Comparison of general data among three groups patients

表2 3組心肌酶峰值濃度及術后3個月左心室容積、LVEF比較Table 2 Comparison of the level of plasma CK and CK－MB and the indices of left ventricular volume，left ventricular ejection fraction among three groups three months after PCI

表3 3組患者心臟事件比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of cardiac events among three groups patients

3 討論

PCI技術可以有效恢復缺血心肌的再灌注，已成為AMI再灌注治療的重要手段。但大量的基礎和臨床研究證實，這種再灌注治療即I/R后可出現再灌注心律失常、心肌舒縮功能障礙、代謝異常以及心肌超微結構的改變，即心肌的I/R損傷。對心肌I/R損傷的研究發現，在再灌注早期階段，經調解冠狀動脈血流量及冠狀動脈灌注壓，改善再灌注時的高動力狀態，可有效減輕缺血區的再灌注損傷［4］。由此，一種新的干預措施—— “缺血后適應”對心肌I/R損傷保護作用的研究引起人們的注意。國內薛楓等［5］研究表明，常規急診PCI中運用缺血后適應能安全有效地改善心肌灌注，減輕炎癥反應，減少心肌梗死面積［6］。研究表明缺血后適應可以縮小心肌梗死范圍，降低再灌注心律失常的發生率，有心肌保護作用，具有較大的臨床應用價值［7］。

糖尿病是缺血性心臟病的主要危險因素，而且即使梗死面積相似，糖尿病人群的死亡率也高于非糖尿病人群。因此，研究糖尿病狀態下心肌缺血后適應有更大的意義。國內鄒國良等［8］研究證實在糖尿病早期，缺血后處理是一種有效的減輕缺血再灌注損傷的方法。本試驗對AMI患者的PCI術中設置缺血后適應方式，研究顯示后適應組CK及CK－MB峰值水平低于常規治療組，術后3個月左心室容積較常規治療組明顯縮小，LVEF明顯升高，嚴重心律失常和梗死后心絞痛的發生率均較常規治療組低。而上述各指標在糖尿病后適應組的改善情況較非糖尿病后適應組減弱。3組住院期間病死率的差異無統計學差異，推測可能與樣本太小有關。提示缺血后適應確有心肌保護作用，可減輕I/R損傷程度，可以縮小心肌梗死范圍，改善心肌功能，降低再灌注心律失常的發生率。但對合并糖尿病的AMI患者心肌保護作用減弱。糖尿病狀態下缺血后適應的心臟保護作用減弱，考慮原因:(1)一氧化氮 (NO)生成減少:內皮型NO在后適應保護中起重要作用。糖尿病長期代謝的改變引起血管內皮功能紊亂，伴隨有內皮源性NO生成減少或血管對NO反應性改變，從而使NO介導的血管舒張反應異常。另外，葡萄糖氧化過程中產生大量自由基，可加速NO的清除。高糖狀態下不僅內皮NO生成減少，而且存在著血管對NO反應性減弱［9］。(2)腺苷受體偶聯異常:腺苷是后適應保護作用的重要的觸發物質，糖尿病存在腺苷A1受體－G蛋白偶聯受損。在糖尿病心臟只有經過更多的和更長時間的腺苷灌流才能獲得與正常組同樣的心臟保護作用。(3)胰島素抵抗與磷脂酰肌醇3激酶通路受損:2型糖尿病胰島素抵抗導致再灌注損傷搶救激酶通路中的磷脂酰肌醇3激酶活性降低，通路受損與后適應在糖尿病心肌保護作用降低有關。糖尿病血糖增高、細胞代謝改變以至細胞亞器官的改變均影響了心肌細胞對缺血再灌注的耐受性，減弱了后適應對于糖尿病心肌細胞的保護作用［10］。但本研究樣本量較小，有待于更大規模的研究證實。對AMI患者的急診PCI術中設置缺血后適應方式，能明顯改善患者預后，且操作簡單，患者無額外費用發生，具有一定的推廣價值。在今后的研究中可進一步觀察對各個梗死相關動脈術中應用此項技術對患者的影響。

1 于翔，盧成志，蔡林，等.缺血后適應對急性心肌梗死患者介入治療療效的影響［J］.中國全科醫學，2010，13(12):4135.

2 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會，中國循環雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南［S］.中華心血管病雜志，2001，29(12):710－725.

3 楊新春，劉宇，王樂豐，等.心臟缺血后適應減輕急性心肌梗死再灌注損傷臨床研究［J］.中國介入心臟病學雜志，2006，14(6):323－326.

4 潘偉，賈俊海.缺血預處理對糖尿病大鼠心肌缺血再灌注損傷的影響［J］.中國全科醫學，2009，12(4):649.

5 薛楓，楊向軍，章斌.缺血后適應在急診經皮冠狀動脈介入治療中的應用 ［J］.臨床心血管病雜志，2011，27(5):341－345.

6 鄭曉山.缺血預處理對急性心肌梗死溶栓治療冠脈再通及預后的影響［J］.實用心腦肺血管病雜志，2009，17(4):256.

7 劉勝輝，范謙，楊新春.心肌缺血后處理的研究進展［J］.心血管病學進展，2007，28(2):232－234.

8 鄒國良，仲維莉，胡健.缺血后處理對糖尿病大鼠缺血再灌注心肌細胞凋亡的影響 ［J］.中國醫科大學學報，2009，38(10):745－748.

9 于宏穎，全南虎，趙昕，等.病理狀態下的心肌缺血后適應 ［J］.中國急救醫學，2008，28(3):271－274.

10 于宏穎，趙昕，全南虎，等.糖尿病與心肌缺血后適應保護［J］.臨床心血管病雜志，2009，25(11):806－808.

Clinical and Prognosis Effect of Myocardial Ischemic on Acute Myocardial Infarction Patients with Diabetes Mellitus

ZHANG Qing － hua，YAN Hua，LI Li，et al.Department of Cardiology，Tangshan Worker's Hospital，Tangshan 063000，China

ObjectiveTo evaluate the effect of ischemic on clinical course and prognosis in patients with myocardial infarction accompanied diabetes mellitus during percutaneous coronary intervention.Methods A total of 104 enrolled patients with AMI were divided into three groups:32 patients accompanied diabetes mellitus(group 1)and 35 patients without diabetes mellitus(group 2)were treated with PCI operation set schemic postconditioning way and 37 control patients with AMI(group 3)were treated with conventional PCI opetation.The level of plasma CK and CK －MB were detected before and after the operation.The indices of left ventricular end diastolic volume index(LVEDVI)，left ventricular end systolic volume index(LVESVI)and left ventricular ejection fraction(LVEF)were measured by ultrasonic cardiogram three months after the onset of AMI.Malignant arrhythmia，angina occurred after AMI and death rate in hospital were compared among the three groups.ResultsThe peak level of plasma CK and CK －MB were lower in PC group(group 1 and group 2)compared with those in NPC group(group3).The parameters of cardiac performance decreased significantly in PC group compared with those in NPC group.Significant difference was found in left ventricular end diastolic volume index，left ventricular end systolic volume index and left ventricular ejection fraction in PC group 3 months after PCI.The incidence of malignant arrhythmia and angina after AMI were lower in PC group compared with that in NPC group(P＜0.05).After postconditioning the symptoms of all the indices of the patients in group 2 had been improved a lot than those of the patients in group 1(P＜0.05).The difference in the death rate in hospital was not significant among the three groups(P＞0.05).ConclusionIschemic postcondition has the effect of cardioprotection in patients with acute myocardial infarction during percutaneous coronary intervention.But the effect of cardioprotection is lower in patients with acute myocardial infarction accompanied diabetes mellitus.

Myocardial ischemia;Myocardial infarction;Reperfusion injury;Diabetes mellitus;Prognosis

R 542.22

A

1007－9572(2012)01－0142－03

063000河北省唐山市工人醫院心內二科

2011－09－28;

2011－12－02)

(本文編輯:趙躍翠)