腰椎椎間盤突出癥臨床評估量表的建立及前瞻性研究

陳新用，梁 裕，王振飛，曹 鵬，吳文堅，鄭 濤，張興凱

腰椎椎間盤突出癥是引起腰腿痛常見之一。一般認為，腰椎椎間盤突出癥是一種有良好轉歸的自限性疾病，有研究證實出現坐骨神經痛2 周后，1/3的患者會恢復，3 個月后約3/4 的患者會恢復［1］。因此大部分腰椎椎間盤突出癥患者經過非手術治療會取得良好的效果。少部分患者經過非手術治療效果不佳，嚴重影響患者的生活和工作，往往需要手術治療。手術療效取決于合適的患者選擇。因此選擇合適的患者進行手術，會取得較好的臨床療效;反之會導致手術效果差甚至失敗。由于臨床上缺少規范通用的腰椎椎間盤突出癥臨床評估量表，臨床醫師只好根據自己經驗來選擇治療策略。本研究根據臨床及影像學資料，建立腰椎椎間盤突出癥臨床評估量表，通過隨訪手術治療的腰椎椎間盤突出癥患者，對量表進行初步應用，最終達到提高腰椎椎間盤突出癥臨床療效的目的。

1 資料與方法

1.1 腰椎椎間盤突出癥臨床評估量表的建立

根據每個患者的臨床資料，臨床評估量表可以為個性化患者提供具體分值。此臨床評估量表主要包括主觀評分表(見表1) 和客觀評分表(見表2) 2部分，總計120 分。主觀評分表主要包括主觀癥狀和社會心理環境，共計40 分。客觀評分表主要包括客觀體征和影像學表現，共計80 分。

主觀癥狀中，下腰痛及下肢痛評分用10 分制疼痛視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)［2］評分;日常活動能力限制方面參照日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA) 對下腰背痛的評分標準［3］，根據患者翻身，站立，洗臉，彎腰，坐(1 h) ，提舉重物，步行能力7 項來評估。在此，分值越高，生活質量越差。急性腰腿痛的時間相為＜3周。患者處于急性發作期，以上得分總分減半。理由包括：①大部分急性期患者通過非手術治療甚至不治療，癥狀會明顯減輕。②腰椎椎間盤突出癥處于急性期的患者可能會不自覺地夸大病情。

文獻［4-5］顯示社會心理環境因素可能成為影響腰椎椎間盤突出癥手術療效的因素。基于此，本量表對有無法律糾紛、心理疾患和疾患不穩、醫療糾紛、藥物濫用、腰椎手術史無基礎疾病(高血壓、糖尿病、心臟疾患) 諸項均進行評估并給與相應分值。

客觀體征評分包括肌力，感覺和神經刺激征評估。通過認真的體格檢查完成評分。對肌力減弱和感覺減退選項給與相同的權重，根據患者直腿抬高試驗和交叉直腿抬高試驗來評價神經刺激征［6］。膝反射或跟腱反射不參與評分。

在影像學評分方面，以X 線片(含腰椎正側位和動力位) 和MRI 作為主要檢查手段。以腰椎正側位攝片判斷突出節段椎間隙高度是否丟失(與上位椎間隙比值來評分) ，是否存在脊柱代償性側凸。以動力位片評估是否合并腰椎不穩(含成角不穩定和位移不穩定) 。根據MRI 圖像判斷椎間盤突出的大小，節段，部位和類型，評估小關節及黃韌帶是否增生，椎管是否狹窄; 除了以上MRI 形態學的改變以外，對MRI 腰椎退變的一些特殊的信號改變如椎體終板Modic 的改變、椎間盤脫水表現(黑椎間盤)以及高信號區(high intensity zone，HIZ) 等也給與相應的權重。

1.2 臨床資料與方法

2010 年3～9 月收治的50 例單節段腰椎椎間盤突出癥患者，男28 例、女22 例;年齡為18～65歲，平均36 歲;其中L4/ L518 例、L5/ S132 例。手術指征：經非手術治療3～6 周無效，或雖病程較短，但疼痛劇烈、體征明顯、影像學改變突出者或有進行性神經功能損害加劇且其臨床表現與影像學改變一致的腰椎椎間盤突出癥。

表1 患者主觀評分表(40 分)Tab.1 Patients’subjective scoring (40 points)

手術治療方法包括單純髓核摘除術和椎間盤切除聯合內固定融合術。采取靜吸復合麻醉后置患者于俯臥位，單側或雙側剝離并牽開棘旁肌后行病變節段的椎板間開窗或半椎板切除，并擴大相應神經根管，完全游離并松馳受累的神經根，摘除致壓神經的髓核和已退變的椎間盤組織，部分患者開放或經

皮置入內固定融合裝置，常規關閉切口。術后3 d佩戴腰圍下床活動。

表2 醫師客觀評分表(80 分)Tab.2 Doctors’objective scoring (80 points)

術前根據臨床評估量表進行評分，記錄術前和隨訪時Oswestry 功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)［7-8］及下腰痛/下肢根性痛VAS 評分。采用Stauffer-Coventry (SC) 療效評定標準［9］作為療效評價指標。

數據資料統計分析采用SAS 6.0 統計軟件進行數據分析，行配對t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

本組前瞻性隨訪資料，平均隨訪15 個月(12～18個月) ，隨訪率為100%。采用SC 下腰椎術后療效評定標準作為療效評價指標，50 例患者中優42 例(84%) ，術前ODI 為(51.39±22.46) %，腰痛VAS 評分為3.47±3.73，下肢痛VAS 評分為7.63±2.08;良8 例(16%) ，術前ODI 評分為(72.04 ±14.5) %，腰痛VAS 評分為5.00 ±2.12，下肢痛VAS 評分為3.30 ±1.48;無療效中或差的患者。無一例復發。療效優與良的患者之間，術前下肢痛VAS 評分的差異有統計學意義(P＜0.05) 。

2.1 VAS 評分和ODI

患者末次隨訪時的ODI 以及腰痛和下肢痛的VAS 評分與術前相比，差異均有統計學意義(P＜0.01，見表3) 。

表3 術前與末次隨訪VAS 評分和ODITab.3 VAS of low back pain/leg pain and ODI of the patients at preoperation and final follow-up

2.2 臨床評估量表得分與短期手術療效

本組50 例臨床評估量表進行了評分，總分均≥60 分，平均分為69.23。50 名腰椎椎間盤突出癥患者臨床評估量表得分的頻數分布見圖1。可見其得分成偏態分布。因此，可以用百分位數法確定參考值范圍的界值，其P5的單側界值為60 分。主觀癥狀評分均≥13 分，平均分為17.90;社會心理因素評分均≥9 分，平均分為11.23; 客觀體征評分均≥10分，平均分為16.77; 影像學評分均≥17 分，平均分為21.55。本組病例優良率為100%。

3 討 論

腰椎椎間盤突出癥在臨床上比較常見，手術治療是治療腰椎椎間盤突出癥的有效手段。但是手術治療腰椎椎間盤突出癥療效受到多種因素的制約和影響。手術操作不當、節段選擇錯誤和減壓不徹底等會導致手術失敗。導致療效不佳或失敗除技術原因外，其中一個重要常見的原因就是手術適應證選擇不當。脊柱手術有10%～40%的失敗率，被稱為手術失敗綜合癥(failed back surgery syndrome，FBSS)［10］。隨著MRI 在脊柱外科的廣泛應用，對腰椎椎間盤突出癥定位和定量診斷有了很大的提高。脊柱外科醫師通過對患者的病史、體征及影像學進行簡單的評估而決定治療方案，因此這很大程度上受到臨床醫師個人經驗的制約和影響，因而這種評估不同醫師間很可能得到不同結論，讓低年資醫師無所適從，不利于年輕醫師的成長，也會影響腰椎椎間盤突出癥患者的治療效果。因此，可以通過建立一種客觀的腰椎椎間盤突出癥臨床評估量表，來決定個性化腰椎椎間盤突出癥患者的治療方法。

圖1 50 名腰椎椎間盤突出癥患者臨床評估量表得分的頻數分布Fig.1 Frequency distribution of clinical assessment scale scores about 50 patients with lumbar disc herniation

目前可用于評估腰椎椎間盤突出癥療效的系統有很多(如SC 療效評定標準和Macnab 療效評價標準［11］) ，然而腰椎椎間盤突出癥治療前的評分系統不多。近年來，Herron 等［6］采用了一種滿分為100分的綜合評分方法，其認為評分＞40 分者手術可取得較好療效，并建議評分＞40 分者作為手術適應證，但是他們沒有應用MRI 信息評估腰椎椎間盤突出癥。楊連發等［12］制定了滿分為35 分的腰椎椎間盤突出癥手術療效預測因素評分系統。他們的評分系統綜合了腰椎椎間盤突出癥術前資料的各個方面，其結果顯示評分≥20 分的47 例患者中45 例術后療效優良，而評分＜20 分的16 例患者中僅5 例術后療效優良，如果以20 分為臨界值對本組患者的術后療效進行判斷，正確率達88.9%; 但其對腰椎椎間盤突出程度的測量可操作性不強，并不一定能反映患者的真實病情。葉正云等［13］自行設計滿分為90 分的術前評估標準，其中，主觀癥狀、感受評分占50 分，其過分強調主觀癥狀和主觀感受評分。本研究在上述學者研究的基礎上重新設計制定了一套腰椎椎間盤突出癥臨床評估量表，幫助腰椎椎間盤突出癥病例選擇合適的治療方法。本系統注重臨床評估量表的總體評分，同時兼顧主觀、客觀、影像學、社會心理學因素等單個因素評分，以增加評分的準確性和有效性。

50 例前瞻性隨訪資料顯示，本組患者腰腿痛癥狀較術前均有明顯的改善，ODI 明顯降低。本研究制定的評分系統綜合了腰椎椎間盤突出癥主觀方面、客觀方面和影像學的術前資料，能較為準確的描述腰椎椎間盤突出癥患者的細節。本組患者隨訪結果顯示，總分≥60 分，主觀癥狀得分≥13 分，客觀體征評分≥9 分，影像學評分≥17 分，患者療效優良。該評分系統的有效性仍需大樣本的研究進一步證實。

任何臨床評估量表都需要經過嚴格臨床研究以確保有較高的可重復性和可信度。本腰椎椎間盤突出癥臨床評估量表擬強調幾個重要因素來決定治療方案，故患者的主觀癥狀、客觀體征和影像學資料等被包含這個臨床評估量表中，以期保持臨床評估量表簡單明了有效，手術醫師和非手術醫師都可以從容應用。但這個臨床評估量表仍舊需要嚴格的效度和可信度檢驗來決定其臨床應用價值。本組對評分≥60 分的病例進行手術治療，無短期療效差的患者，初步證明了腰椎椎間盤突出癥臨床評估量表對篩選手術患者有一定的應用價值。總之，對明確診斷的腰椎椎間盤突出癥患者要綜合臨床資料，仔細評估，嚴格掌握治療指征，才能提高患者臨床療效。

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