我院門診中藥處方調查與分析

趙錦連

中藥處方由前記、正文（書寫中藥名稱、數量）、后記三部分組成，是由注冊醫師在診療活動中為患者開具的、由藥學專業技術人員審核、調配、核對，并作為發藥憑證的醫療用藥的醫療文書，具法律性。為了提高我院中藥處方的規范性，促進臨床合理用藥，解決看病貴問題，利用我院信息管理系統數據對我院中藥處方進行統計調查分析。

1 資料與方法

利用我院信息管理系統數據統計。依據《中華人民共和國藥典》2010年版、《藥品管理法》和《處方管理辦法》（試行）等規定，回顧性對我院中藥處方腳注、每張處方劑數、藥物用量、每張藥味數等情況進行調查分析。2011年我院門診中藥處方共38169張，隨機抽取每個月門診處方1200張，共14400張進行統計分析。

2 結果

2.1 每張處方中藥味數情況

對2011年隨機抽取共14400張處方進行統計分析，平均每張處方中藥味數為11.52，21味以上中藥的處方有34張，藥味偏多比例為0.24%。與2010年版《中國藥典》平均單張處方中藥味數相比，我院處方藥味數偏多。具體見表1。

2.2 使用頻率多的中藥的用藥量情況（見表2及表3）

從表2和表3可見，使用頻率高的中藥與2010年版《中國藥典》規定劑量相比較，超劑量使用比例過高。

2.3 處方規范情況（見表4）

從2011年14400張處方統計可以看出，我院與用藥有關的中藥處方不合格共4239張，不合格率為29.43%，其中處方腳注問題最大為11.06%。具體見表4。

表1 每張處方中藥味數情況

表2 一般中藥使用頻率多的前10種中藥情況

2.4 毒性中藥超劑量的前7位中藥情況（見表3）

表3 毒性中藥使用頻率多的前7位中藥情況

表4 處方規范情況統計

3 討論

3.1 分析

表1中每張處方藥味1～5味占7.99%，6～10味占22.67%。統計《中國藥典》2010年版一部所載成方制劑和單味制劑處方共1062種，每組方1～5味中藥的處方數有322，占30.32%，6～9味中藥的處方數為301，占28.34%， 10～19味中藥處方數是366，占34.46%， 20味中藥以上的處方數為73，占6.87%。平均味數9.26/方。以上數據表明我院中藥處方味數不合理。

處方腳注問題，表中腳注不合格處方占11.06%，腳注包括先煎、烊化、后下、沖服、包煎等。中藥處方的腳注在中醫中非常重要，配劑人員必須根據醫生的腳注要求配方，并向患者說明煎法、服法，才能保證藥物充分發揮其功用，否則，如果煎煮中藥不當，無論醫生辨證辨病再準確，方藥用得再好，也會降低藥物療效甚至完全喪失療效，造成藥物浪費或產生毒副作用。梁進權等對937例中藥不良反應個案進行總結分析，因中藥的品種混亂，炮制、煎煮不當等原因也會產生中藥不良反應[1]。

超用藥量問題，表4中超用藥量率達3.64%，例：全蝎、制川烏、膽南星、白附子、丁公藤等在處方中的用藥量為10克，大大超過2010年版《中國藥典》的用藥量[2]。處方用量偏大， 有些醫生認為，現在中藥質量不如以前好，就用大劑量來彌補所謂的質量問題。有些中藥的中毒量不像西藥那么明確，醫生使用這些藥時可操作性差，超量使用，不合理用藥等現象較普遍。梁進權等對937例中藥不良反應個案進行總結分析，認為烏頭中毒往往因量過大有關。劑量過大的不合理用藥是主要原因[1]。

配伍禁忌的問題，表4中配伍禁忌處方占0.42%，教科書《中藥學》中用藥禁忌的配伍禁忌十八反記載：烏頭（川烏、草烏、附子）反半夏、瓜蔞、貝母、白及、白蘞；甘草反甘遂、京大戟、海藻、芫花。但在我們的日常調配中藥工作中還發現半夏與附子同用、甘草與海藻同用的處方。依照《處方管理辦法》第二十條規定，中藥專業技術人員經過與處方醫師溝通，予以更正。

《處方管理辦法》第十三條規定：“處方一般不得超過7日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師必須注明理由。”許多醫師認為這一規定是針對西藥處方而言。中醫講究辨癥施治，因為證候是變化的，復雜的。必須通過診斷辯證分析，才能確定治則治法遣藥組方。只有病癥結合，方證對應，理法方藥統一。才能發揮最佳的療效。有的處方達50劑，也就是50天的用藥量，這么長時間服藥，癥候早已經轉變。繼續服用可能會發生副作用。

3.2 中藥處方不規范存在的原因

醫生的個人習慣、工作態度所致。長期以來，醫生為了書寫方便，使用近音字、別字、別名、合并藥名書寫，也有些醫生對藥品名稱的規范化書寫不重視，造成處方藥名書寫不規范化現象嚴重，應該引起高度重視。有些醫師開方時服用方法交待不清，如將外用中藥寫成用4碗清水煎至2碗，分2次服，或是中藥處方完全未寫服用方法。

醫院對處方書寫不夠嚴格，為了進一步規范醫生處方書寫質量，醫院組織醫生學習了《處方管理辦法》，但并沒有加強督促，使中藥處方中藥名稱、煎煮方法的規范化書寫管理沒有得到落實。

中藥飲片的質量控制問題得不到根本解決，不同產地中藥的有效成分不同，功效也不同。例如：牛膝有效成分蛻皮甾酮含量河南沁陽0.140%，河北安國0.054%，對離體大老鼠子宮川牛膝呈抑制作用，懷牛膝呈興奮作用[3]。川牛膝有通利關節的作用，懷牛膝有補肝腎，強筋骨的作用。關木通成分馬兜鈴酸（毒性成分），馬兜鈴內酰胺，尿囊素等，有清心火作用。川木通主要成分為齊墩果酸型五環三萜類化合物及其糖苷、脂肪醇、β-谷甾醇[4]，有利水通淋作用。中醫藥人員對中藥名稱的重要性認識不足，一張處方能否起到防治疾病的作用，除了臨床醫生對患者的正確診斷和合理用藥外，調劑人員能否按照處方的需要付給所需藥品也是一個關鍵的環節。

衛生部和國家中醫藥局對中醫藥的發展高度重視，但在制度和實際工作中還存在重西不重中的問題。國務院2009年5月7日頒發《關于扶持和促進中醫藥事業發展的若干意見》后。衛生部副部長、國家中醫藥管理局局長王國強提出“簡、便、廉、驗”是中醫藥服務的最大特色，但這一特色優勢當下反而成為中醫發展的“劣勢”。目前，由于財政補助不到位，中醫藥服務項目的價格不合理，以及“以西補中”的機制，使公立中醫醫院不但難以維護其公益性，也嚴重制約了其中醫藥特色優勢的發揮。

3.3 解決措施

藥劑科必須嚴格把關，組織藥劑人員學習藥學知識，加強藥劑人員的基礎理論知識，在中藥沒有實現一藥一名前，中藥調劑人員除掌握中藥正名外，還應掌握中藥的地方習用名和別名，藥劑科還要做好處方的質量監督工作，對藥名書寫不清或在調配中發現有疑問，應當及時與處方醫生聯系，不能隨便猜測。藥劑人員與中醫師應加強配合，藥劑人員在審方、調配中藥和發藥過程中一定要嚴格把關，發現不合格的中藥處方一律退回給醫生更改，提醒醫生注意，直至處方合格方能調配。提高中藥處方質量，是對中醫發展的需要，也是保證用藥安全有效的需要，因此，中醫藥人員都應重視這方面的工作，全面提高中藥處方質量。

加強醫生的職業道德教育，增強醫生對中藥飲片的質量意識，處方藥名應按中國藥典規定的正名書寫；須特殊處理的藥物腳注不能漏寫，使中藥處方規范化。加強醫師繼續教育學習，醫生除掌握本專業的專業知識外，還要加強藥學知識的學習，熟悉常用中藥的炮制規范、處方規則以及特殊藥物的煎煮方法，加強醫生的中藥處方書寫規范化，提高醫生對正確中藥處方意識，設立標準的中藥處方模式。使用電子處方，避免處方不完整和字跡潦草的現象。對于某些特殊藥物的煎法一定要在腳注中注明；對于毒性中藥，應注意用藥劑量，不要超劑量用藥。在處方書寫時，必須改掉處方書寫不規范的不良習慣，避免別名、簡化名、合并名等現象。

醫院藥事委員會要加強對處方的質量監督，為了提高處方質量，醫院藥事委員應要求醫師參與處方點評，定期組織對處方的書寫進行檢查，并將檢查結果納入目標考核中。醫院還要組織醫藥人員對《藥品管理法》、《處方管理辦法》等法律、法規的學習，以提高醫務工作者對處方規范化書寫的能力。

國家應該對中藥的使用劑量重新進行全面整理，制定不同產地中藥材的劑量標準。制定中藥材的有效期、失效期報廢制度。便于醫師在開具處方時有據可依。

醫院應適當培養臨床中藥師，參與臨床處方藥效分析。確保中藥臨床應用安全有效。合理用藥既可節約中藥資源，又可減輕病人的經濟負擔，更好地解決看病貴的問題。體現中醫藥理論特色，發揮中醫藥臨床治療優勢。推進新一輪醫藥衛生體制改革，促進醫院的社會效益和經濟效益再上新臺階。

[1] 梁進權,王寧生.國內醫藥學期刊報道的中藥不良反應分析[J].中國中藥雜志,2000,25 (1) :56.

[2] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典[S].北京:中國醫藥科技出版社,2010:133,37,245,98,3.

[3] 周軍.牛膝中化學成分和藥理作用研究進展[J].天津藥學,2009, 21(3):66.

[4] 王新香.藥用關木通與川木通的區別[J].時珍國醫國藥,2003,14(6):355.