微創血腫清除術聯合尿激酶治療雙側慢性硬膜下血腫病例分析

關毅 楊學旺 史勇濤

(漯河醫學高等專科學校第二附屬醫院 河南漯河 462000)

慢性硬膜下血腫是常見的顱內血腫,約占顱內血腫的10%,硬膜下血腫的25%,其中雙側血腫的發生率高達14.8%[1]。目前推薦首選鉆孔引流術治療。而近年興起的微創血腫清除術因其創傷小、操作簡便、術后并發癥少,得到了推廣應用。現將我院收治的應用微創血腫清除聯合尿激酶治療的20例慢性硬膜下血腫患者的近期療效觀察報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選對象為我院2010年5月至2011年5月收治的20例慢性硬膜下血腫患者。其中男12例,女8例,年齡50～75(平均65)歲;病程20d～6個月,平均3個月。16有頭部外傷史,4例否認頭部外傷史。入院時臨床癥狀:智力障礙、頭痛,記憶力減退12例,肢體癱瘓5例,意識模糊4例,失語3例,人格改變2例。GCS評分8～13分12例,14～15分8例。所有病例均經頭顱CT或頭顱MRI檢查而確診,CT影像學表現為硬膜下新月形低密度影,亦可為混雜密度或等密度。全部病例顯示占位效應,病變側腦室變形或消失,局部腦溝腦池消失。MRI均提示T1像等密度或稍高密度影、T2像高密度影。血腫量的計算按多田公式雙側相加計算。血腫量50～80mL6例,80～160mL8例,160mL以上6例,平均為120mL。

1.2 手術方法

20例患者均采用頭顱CT雙側定位(血腫最大層面中點),用2.0cmYL-1型微創針先行一側手術,穿刺成功后,外接引流管及引流袋并關閉,拔出針芯見陳舊性血液涌出后蓋封蓋,包扎傷口,行另一側手術方法同上,后同時打開夾子引流,引流到一定量時(雙側壓力平衡),雙側用等量生理鹽水反復沖洗血腫腔,術后次日予以尿激酶5000U～2萬U,溶于4～6mL生理鹽水中,注入血腫腔,閉管2～4h后開放引流,并根據引流情況每日1～2次血腫腔注入尿激酶。每日引流完畢后拔出微創針少許以防血腫腔縮小腦組織膨脹后金屬針前端損傷血腫內壁引起腦脊液漏及損傷腦組織,引流管留置時間4～7d,平均5d。尿激酶灌洗3～7次,平均4次。同時靜滴大量生理鹽水促進腦組織膨脹。

2 結果

術后患者頭痛立即減輕或消失,癱瘓、失語體征均于術后6d恢復。術后第2天及拔針前常規復查頭顱CT,出院前頭顱CT顯示血腫全部消失,4例患者有少量硬膜下積液,平均隨訪5個月,3例積液消失,2例積液減少,無張力性氣顱及血腫復發。

3 討論

慢性硬膜下血腫是指顱腦損傷后3周以上并表現出臨床癥狀的硬膜下血腫。好發生于老年人,其可以表現為單側、雙側或多發。目前發病機制尚不十分明了。因起病隱匿,加之老年患者生理性腦萎縮使顱腦代償容積增大,在早期癥狀不明顯。隨著血腫體積不斷增大,造成局部腦葉受壓缺血或腦壓升高時,在臨床上才出現神經功能缺失癥狀,易誤診。近年來由于CT及MRI的廣泛應用,對雙側慢性硬膜下血腫確診較為容易。

雙側慢性硬膜下血腫一旦確診,應盡早手術治療,鉆孔引流術已經被公認為首選的治療方法,但由于其特殊的易患人群,治療結果實際上并非十分理想。90年代末YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針問世后,由于微創穿刺術治療具有創傷微小,術前無需特殊準備和檢查等特點,使慢性硬膜下血腫的治療方式有了新的發展。微創穿刺引流優點:(1)操作簡單,在病房手術室操作,只需局部麻醉;(2)手術創傷小,鉆針一體化,外徑約3mm;(3)術后護理簡單,針頭自動鎖定,固定牢固,體位不受限制;(4)沖洗方便,一邊沖洗一邊引流,有利于血腫引流清除;(5)密閉性好,鉆頭一體化,入顱迅速,自動止血,不易顱內感染。絕大多數慢性硬膜下血腫患者均可考慮采用該手術[2]。尿激酶是一種纖溶酶原激活物,也是外源性非特異纖溶酶的直接激活劑,既可緩解血腫液的高纖溶狀態并可使引流通暢、徹底,避免了因引流不暢或纖溶亢進等因素造成的術后血腫復發,對全身其他系統無明顯影響[3]。

本組患者行雙側微創血腫引流術聯合尿激酶治療后結果證實,血腫基本消失,顱內壓增高癥狀、精神癥狀緩解,神經體征基本消失;能夠勝任日常工作和勞動或者恢復至發病前的狀態。5個月后復查CT血腫基本消失,可有少量硬膜下積液,但量≤10mL。無一例出現因使用尿激酶后凝血功能障礙、血腫腔出血及顱內出血等不良反應,說明微創血腫清除術是治療慢性硬膜下血腫的簡單、安全、有效方法,尤其適合于雙側慢性硬膜下血腫患者。

[1]Adhiyaman V,Asghar M,Ganeshram KN,et al.Chronic subdural haematoma in the elder ly[J].Postgrad Med J,2002,78(1).

[2]徐連營,周夏.YL－1型穿刺針微創治療慢性硬膜下血腫22例臨床分析[J].中風與神經疾病雜志,2009,26(5):619.

[3]金祝華,游潮,曾力.不同劑量尿激酶治療自發性腦室出血療效分析[J].四川醫學,2008,29(2):224.