左布比卡因腰-硬聯合麻醉在高齡患者前列腺汽化電切術的觀察

廖軼銘 劉書杰 馬德華 吳 濤

遼寧葫蘆島313醫院，遼寧葫蘆島 125000

腰-硬聯合麻醉(CSEA)作為目前常用的方法，在臨床上應用較廣,高齡患者臟器功能明顯減退，機體儲備功能差，心血管 ，呼吸系統并發癥多，麻醉風險高。采用CSEA的“針內針“技術，緩慢注入重比重左布比卡因注射液，觀察和分析麻醉用藥的效果及圍術期、術后并發癥，旨在評價左布比卡因CSEA在高齡患者術中應用的臨床效果，安全性及可行性，取得了滿意的效果，現選擇2012年1—7月該院擬行前列腺電切手術患者80例進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅡ-Ⅲ級、擬行前列腺汽化電切手術患者80例、隨機分為左布比卡因組（觀察組）和布比卡因組（對照組），每組40例，年齡70~85歲、體重48~87 kg、術前全部患者并存一種以上內科疾??；術前對并發癥相應治療，除外主要臟器功能不全及椎管內麻醉禁忌癥。

1.2 方法

術前常規禁食8~12 h，術前用藥略，竇緩者肌注阿托品0.5 mg，入室后開放靜脈通道，用Datex-ohmeda s/5監護儀常規監測SBP、DBP、HR 、SPO2、ECG。 選擇 L2~L3 或 L3~L4 間隙穿刺行CSEA，成功后，依據身高，體重，體質情況，觀察組緩慢注入重比重左布比卡因注射液2~2.5 mL（0.75%左布比卡因1.5 mL+10%GS1 mL），對照組注射重比重布比卡因注射液2~2.5 mL（0.75%布比卡因1.5 mL+10%GS 1 mL）注射時間15~30 s,隨后置入硬膜外導管3 cm，操作完畢平臥位，鼻導管吸氧，測定阻滯范圍，麻醉平面控制在T8-9，若SBP＜90 mmHg或低于術前 20%，靜脈給予麻黃堿3~10 mg，同時根據心臟功能調整輸入羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液速度，HR＜50次/min，靜注阿托品0.5 mg，根據手術時間的長短或需要，適當硬膜外追加0.375%左布或布比卡因3~6 mL，術畢常規（PCEA）鎮痛送回病房。

1.3 觀察指標

采用體表針，定期測定麻醉后平面和感覺阻滯時間，痛覺阻滯時間；采用改良的Bromage評分法：無運動阻滯為0分，不能抬下肢為1分，不能屈膝為2分，不能屈踝為3分。記錄鎮痛起效時間，運動阻滯起效時間、最高阻滯平面（給藥后完全無痛的平面上界），最大運動阻滯程度、痛覺及運動恢復時間，并分別記錄麻醉前、麻醉時、麻醉后 5、15 min 時的 SBP、DBP、SPO2、HR的變化，不良反應和并發癥。

1.4 統計方法

2 結果

2組患者麻醉效果滿意，藥物有效性指標鎮痛起效時為（10±7）min，運動阻滯時間(13±9)min,最高感覺阻滯平面 T8,最大運動阻滯程度（2.45±0.43）分，痛覺恢復時間（229±46）min，運動恢復時間（225±62）min，術始無需追加硬膜外藥，麻醉起效時，患者出現一過性血壓降低，但與麻醉前相比差異無統計學意義，所有患者術后隨訪均無頭痛、惡心，及意識障礙，見表1。

表1 麻醉前后 SBP、 DBP、SPO2、HR 的變化[n=40，（±s）]

表1 麻醉前后 SBP、 DBP、SPO2、HR 的變化[n=40，（±s）]

注：*P>0.05。

項目SBP(mmhg)DBP(mmhg)SPO2% HR(分/次)麻醉前麻醉中麻醉后5 min 15 min 150.5±9.1 152.7±9.4：149.3±10.1 141.2±9.9 74.5±9.7 75.6±8.5 95.5±2.5 95.8±1.7 72±11 73±12 72.5±6.1 69.7±7.1 98.1±1.2 98.6±1.1 70±10 69±12

3 討論

一般認為，老年患者常合并高血壓，糖尿病，冠心病，肺氣腫，腦梗塞，循環儲備代償能力差，對藥物代謝及清除減慢，易導致藥物積蓄。全身麻醉易導致蘇醒延遲等并發癥，同時對于合并高血壓、冠心病的患者，插管和拔管引起的循環波動，更易引起心血管意外的發生，因而對于下肢和下腹部手術多傾向采用區域阻滯麻醉。CSEA具有神經阻滯完全，鎮痛效果確切、起效快、局麻藥用量少、作用時間不受手術時間限制，對呼吸循環影響小等特點[1]，完全可以滿足下腹部手術的要求。而且由于阻滯區域的交感神經被阻滯，可改善下肢的血液循環，改善血液的高凝狀態，減少下肢血栓的發生。同時，由于下肢血管擴張，回心血量減少，有助于改善患者的心功能。CSEA還可以有效的抑制中樞敏化，減輕機體的應激反應；有研究證實CSEA對老年患者神經內分泌功能具有抑制作用，有利于心血管疾病患者[2]。因而對于下肢和下腹部手術多采用CSEA麻醉，尤其應用于高齡老年患者[3]。

左旋型布比卡因是一種新型局麻藥，麻醉效能與布比卡因相仿，具有與布比卡因相似的藥代學與藥效學特性[4]與同一濃度布比卡因具有生物等效性，毒性小[5]，體內分布廣泛、清除慢、神經和心臟毒性均明顯降低，使用更安全。CSEA用于老年麻醉，其綜合了硬膜外麻和醉蛛網膜下腔麻醉的優點：①起效迅速，肌松完善；②平面易控，不影響呼吸功能；③用藥量少，對循環干擾小，血壓，心率幾乎無波動，對高齡患者尤為有利；④術后并發癥少，較全麻可明顯降低術后下肢靜脈血栓的形成。

綜上所述，新型局麻藥左布比卡因應用于CSEA，對呼吸及循環系統干擾小、效果確切，在充足的術前準備和正確的術前評估及術中完善的管理措施，對高齡患者汽化電切術的麻醉是安全可行的。

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2003：1453-1454.

[2]楊光平，郭翠蓉.老年患者腰麻硬膜外聯合神經阻滯后神經內分泌的變化[J].河北醫學，2006，12（3）：235-240.

[3]周子戎，江春英.腰-硬聯合麻醉在80歲以上高危老年病人骨科手術的應用[J].臨床麻醉學雜志，2008，24（1）：40-41.

[4]Foster RH,Markham A.Levobupivacaine:a review of its pharmacology and use as a local anaesthetic[J].Drugs,2000,59(3):551-579.

[5]Claser C,Marhofer P,Zimpfer G,et al.levobupivacaine versus racemic bupivacaine for spinal anesthesia[J].Anesth Analg,2002,94(1):194-198.