社區慢性病管理的問題及對策探討

馮維杰

廣州市海珠區赤崗街社區衛生服務中心，廣東廣州 510000

慢性非傳染性疾病(簡稱慢性病)具有患病率高、致殘率高、死亡率高等特點，慢性病是由多種因素長期作用的結果。它的發生與人們的不良行為和不健康生活方式以及環境中存在的諸多因素有關，對人們健康的影響越來越突出，還給患者及整個社會帶來了沉重的經濟負擔。社區衛生服務機構在慢性病的防治方面發揮著重要作用[1]。現以該院社區衛生服務機構2008年1月收治的慢性病患者為例，對社區慢性病管理中存在的問題進行分析，并提出對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調查對象為該社區2008年1月社區慢性病患者，共1 566人，其中男性850例，女性716例，年齡均在60歲到85之之間；其中有780例高血壓患者，256例糖尿病患者，196例腦卒中患者，182例冠心病患者，95例高血脂患者，57例慢性氣管炎，以上疾病均由醫院確診。

1.2 方法

由熟悉專業知識，技術全面，臨床經驗豐富的醫生、護士為患者建立管理檔案實施統一管理，有針對性地實施健康教育：定期評估患者的基本情況，將其作為健康管理的主要參考指標。包括患者年齡、收入和醫療費用等基本情況；根據研究對象所患病種以及對保健知識的掌握等情況，有針對性地制訂健康教育計劃。通過定期開展慢性病專題知識講座；舉辦社區專題宣傳欄；不定期更新健康教育欄內容和發放健康教育材料等方式，面對面解答患者健康問題，宣傳慢性病的保健知識，并進行個性化輔導。根據患者飲食、體質狀況制訂個性化、數字化的飲食方案和運動處方，逐漸為患者建立良好的運動規律和習慣，量化指標，檢驗其合理性，指導患者記錄膳食情況，提高患者健康意識，使患者養成良好的健康管理習慣。積極與患者進行有效而愉快的溝通，獲得患者的信任與合作，針對其心理問題進行放松訓練及心理調節，使患者了解對慢性病堅持長期治療和綜合治療的有效性，增強患者戰勝疾病的信心。

對調查對象在健康教育前和健康教育后開展高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和高血脂等慢性病問卷調查，由經過培訓的工作人員進行問卷的發放、填寫、回收。共發放問卷1 566份，實際回收1 566份，有效調查問卷回收率100%。

1.3 統計方法

使用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，行χ2檢驗。

2 結果

經過健康教育，患者吸煙、飲酒、少運動、飲食不衛生、高脂飲食和心理問題等危險行為例數顯著低于健康教育前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 健康教育前后危險行為改變情況比較[n(%)]

3 討論

慢性病是多因素長期影響的結果，多數慢性病發病后難以痊愈，需要接受終身治療。隨著社會的發展和人民生活水平的提高，慢性病患病率持續上升，國內外開展慢性病防治工作的實踐證明，慢性病患者往往需要得到連續性的幫助、教育、咨詢、支持等服務，如果能夠發揮社區衛生服務體系的作用，將會大大緩解這個矛盾[2]，社區健康管理是被WHO公認的控制慢性病的有效舉措[3]。但是要真正完善管理，使工作更上一臺階，困難和問題也不少。

目前，中國大部分地區的衛生系統都已將慢性病的疾病管理納入了工作范圍之中，該社區醫院指派一支有豐富臨床經驗的護理團隊擔任此項任務，取得了不錯的成效，患者吸煙、飲酒、運動少、不衛生飲食、高脂飲食以及心理問題等危險行為例數顯著低于健康教育前。實施社區健康管理不但使居民受益，調動了居民積極性，提高了自身管理的能力，幫助居民控制慢性病健康危險行為，教會自身病情自我監測的方法，自我掌握病情的動態，同時也為醫院和外界搭起了一座溝通的橋梁，加大了社區醫院在周邊的影響力。落實好社區慢病防治工作離不開醫生，所以建立一支高素質的社區醫生隊伍，加強社區醫生隊伍的在職培訓，使之掌握入戶的技巧、各種關系溝通的技術[4]。

綜上所述，中國社區衛生服務體系還不完善，慢性病管理尚存在很多問題，因此必須切實做好慢病管理工作，不斷探索，創新思路，不斷總結，不斷完善，尋求適合我國國情的社區慢性病管理模式，慢性病管理工作才會做的更好。

[1]李曉紅.成都市社區衛生服務機構慢病服務運行狀況及對策研究[J].醫學與社會,2007,20(11):23-25.

[2]潘雪鳳,劉宇婷.社區衛生服務中全科團隊的構建[J].中國全科醫學,2009,12(7A):1240-1241.