微創穿刺與開顱治療高血壓腦出血療效觀察

黃進興，葉 敏，張文波，賴 湘，丘琪政

（梅州市人民醫院，廣東 梅州 514031）

高血壓腦出血占腦血管疾病的20%～30%，是一種多發病、常見病，其死亡率在腦血管疾病中排首位，因此對其采用何種治療方案一直存在爭議[1]。為探討微創穿刺與開顱治療高血壓腦出血的方法和療效，為臨床治療提供指導，特分析本院于2010年1月至2010年6月收治入院的120例高血壓腦出血患者，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2010年1月至2010年6月收治120例高血壓腦出血患者（均經頭顱CT確診）。采用隨機抽取法分為兩組，實驗組60例，其中男35例，女25例，年齡43～85歲，平均（61.9±2.92）歲，行微創穿刺治療。對照組60例，其中男36例，女24例，年齡42～84歲，平均（61.7±2.91）歲，行小骨窗開顱治療。兩組患者術前在性別、年齡、出血量、ADI分級等方面比較，差異均無統計學意義(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組行小骨窗開顱術，具體操作如下：根據頭顱CT進行定位顯示血腫位置，在盡量避開皮層功能區的前提下以最小接近顱骨距離和最大出血面積的CT層面作為手術切口中心點。全麻后根據手術切口中心點，做長5 cm的頭皮直切口，鉆孔擴大成直徑3～4 cm的骨窗后，放射狀切開硬腦膜，用腦針行電凝皮層穿刺證實血腫后將皮層沿非功能區或腦溝分開，直達血腫腔，用小吸引器在直視下仔細清除血腫。實驗組行微創穿刺術：在CT指導下選擇避開大動脈和主要功能區，且離血腫最近的位置，進管深度為血腫最大層面的中心距顱板的最近垂直距離，鉆開顱骨。穿刺進入血腫區，緩慢抽出液性血液并部分固態血液。若CT顯示的出血量明顯多于穿刺后引流出的血液，說明部分血液已凝成血塊。穿刺后局部通過引流管注入2～5萬U/4 h尿激酶，以液化固態血腫，一般3～5 d，最長7 d，合并腦室內血腫者取血腫對側或同側額角行腦室穿刺外引流，經CT顯示血腫基本吸收，拔出引流管[2]。

1.3 統計學方法 所有數據均采用SPSS13.0統計軟件包進行處理，檢驗水準定為P＜0.05。對計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以率或比表示，比較均采用χ2檢驗。

2 結果

隨訪期間兩組相比，除再出血，術后7 d血腫完全清除等情況外，實驗組患者手術時間、住院時間、導管拔除等術后即時療效均明顯優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，具體情況見表1。

表1 兩組患者治療后術后即時療效對比[±s,例（%）]

表1 兩組患者治療后術后即時療效對比[±s,例（%）]

注：兩組比較，實驗組患者各項均優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

組別術后7 d血腫清除例數 再出血手術時間（min）住院時間（d）導管拔除（d）48(80.0)50(83.3)12.501＞0.05實驗組對照組t(χ2)值P值60 60 41±16 125±24-24.481＜0.05 15±4 16±5 1.988＜0.05 2.6±1.1 3.0±1.5 0.677＜0.05 6（10）6（10）6.01＞0.05

隨訪期間，實驗組患者的死亡率、并發癥發生率、ADL分級等術后1年療效與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明兩組在遠期療效上差異并不顯著，具體情況見表2。

表2 兩組患者術后1年療效對比(例)

3 討論

3.1 高血壓腦出血的臨床特點及治療對比 高血壓性腦出血是高血壓病的晚期表現，為臨床常見的急診危重病例，病殘率和病死率都很高[3]。據最新研究表明[4]，腦出血手術的目的是清除血腫，控制出血，使受壓的神經元恢復，顱內壓降低，防止和減輕出血后一系列的繼發性病理變化。因此，手術治療能有效降低高血壓腦出血患者的病殘率和病死率。而目前相對于大骨瓣開顱手術，小骨窗開顱術是理想的手術方法之一，其經CT定位準確，工作通道可短時建立，入顱時間短，血腫清除快，徹底止血，最大限度地減少了并發癥，是一種微創手術，尤其適用于未發生腦疝、中等出血量的患者[5]。而顱骨鉆孔血腫穿刺引流術則在某些方面更進一步的發揮優勢，其采用局麻，手術時間短，操作更為簡便，恢復快，創傷小，安全性高，更容易為患者接受[6]，尤其是對顱內血腫量在25～40 ml的高血壓性腦出血患者，血腫引流術為首選治療方法之一，特別適用于顱內深部血腫[7]。對于伴有明顯腦萎縮的老年高血壓性腦出血患者，血腫引流指征仍能適當放寬。筆者認為，破入腦室的腦出血和與側裂區的顳葉出血這兩種情況，凝固血塊較其他位置更容易液化，血腫穿刺聯合尿激酶治療往往能早期達到血腫清除的理想效果。

3.2 微創穿刺與開顱治療的療效總結及評價 本研究中隨訪期間兩組相比，除再出血、術后7 d血腫完全清除外，實驗組患者手術時間、住院時間、導管拔除等術后即時療效均明顯優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明在一定程度上微創穿刺由于手術創口小，操作更為簡單，因此能有效地減少治療時間。值得注意的是，對治療時機的選擇，筆者并不提倡過于保守的非開顱治療，因為越是早期清除血腫，就能迅速解除腦組織受壓迫情況，大大減輕繼發腦水腫腦、缺氧，使殘存的神經功能得到有效的保護[8]。本研究中隨訪期間兩組比較，實驗組患者的死亡率、并發癥發生率、ADL分級等術后1年療效與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05），與最新文獻報道基本一致。而筆者認為小骨窗開顱血腫清除術的制約因素不是出血量的多少，例如對于深昏迷，雙側瞳孔散大，有腎、心、肺等多臟器功能衰竭，有繼發性腦干損傷者則不宜采用手術方式；而對于有去大腦強直、生命體征衰竭高齡患者，或起病急、發病猛的患者，應非常慎重的選擇手術方式[9]。以上所述基本上是所有高血壓腦出血治療方式共同的禁忌證，但就一般情況而言，臨床上仍采用微創穿刺和經小骨窗血腫清除術的效果良好[10]。

總之，應用微創穿刺與開顱治療治療高血壓腦出血均可顯著提高療效，但開顱術血腫清除率高，引流術手術時間較短，利于深部血腫的清除，且安全性高，臨床使用時應根據患者實際情況選用。

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