不同凝血檢測系統測定PT、APTT結果的比對分析

朱文元，廖昆靈，姜 莉，劉 芹，唐明君，王 莉

(貴陽市第二人民醫院金陽醫院檢驗科，貴州貴陽550000)

隨著檢驗醫學的快速發展，血栓與止血分析技術得到很大提高，不同型號不同檢測原理的自動化凝血儀在國內逐步得到廣泛使用，許多大中型醫院擁有多臺凝血儀已是普遍現象，由于檢測儀器的原理、型號、試劑、校準品、檢測程序、保養計劃等不盡相同，就形成了不同的檢測系統。不同檢測系統對同一份標本的同一項目測定結果差異有多大，是否具有可比性，是否會影響臨床的診斷和治療，是值得我們關注和解決的問題。本研究參照美國國家臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)于2002年頒布的EP9-A2文件[1]，即《用患者樣本進行方法學比對及偏倚評估》的要求，對本科室采用的不同廠家、不同檢測原理的兩臺凝血分析儀對患者新鮮血漿測定凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)結果進行比對和偏倚評估，現報道如下：

1 材料與方法

1.1 材 料

1.1.1 標本來源 2010年3月3日至3月26日收集68例本院住院患者新鮮血漿標本(無溶血、無黃疸、無脂濁)，其中包括高、中、低值，盡可能寬的分布在儀器允許檢測范圍內，特別是要覆蓋醫學決定水平(Xc)。受檢血漿以109 mmol/L枸櫞酸鈉1：9抗凝，3 000 r/min離心10 min，取上層乏血小板血漿用于檢測。

1.1.2 儀器與試劑 由美國貝克曼庫爾特公司的ACL-7000全自動凝血分析儀及原裝配套試劑、校準品、質控品組成的檢測系統為比較方法(X)；由法國思塔高公司的Start-4半自動凝血分析儀、美國太平洋公司提供配套試劑、校準品、質控品組成的檢測系統為實驗方法(Y)。

1.2 方法

1.2.1 標本檢測 按照EP9-A2文件要求，檢測前對儀器進行維護保養并做好室內質控工作。室內質控在控的條件下，在同一個工作日選擇住院患者標本至少8個(其中包括高、中、低值)，每份標本分別在兩臺凝血分析儀上同時進行雙份重復測定，測定順序按照1→8及8→1進行，上述步驟重復5 d以上(不連續)，記錄每一項目的測定結果(Xij和Yij)。

1.2.2 離群值檢驗 計算每份標本測定結果的均值(Xi和Yi)，每份標本重復測定值間差值的絕對值(DXi和DYi)及兩種方法測定結果均值間的差值(Yi-Xi)，按照EP9-A2文件對實驗數據進行方法內和方法間離群值檢驗。

1.2.3 比較方法(X)測定范圍的檢驗 用實驗方法與比較方法的相關系數(r)粗略估計X的分布范圍是否合適，如r≥0.975(或r2≥0.95)，則認為X分布范圍合適，直線回歸統計的斜率和截距可靠。

1.2.4 計算線性回歸方程 Y=bX+a。

1.2.5 計算方法間的系統誤差 根據臨床使用要求，將各項目給定的醫學決定水平代入回歸方程，計算Y與X之間的系統誤差(SE)和相對偏倚(SE%)，SE=|Y-X|；SE%=(SE/Xc)×100% 。

1.3 臨床判斷標準 以方法學比較評估的SE%小于1/2美國臨床實驗室修正法規(CLIA'88)允許總誤差(TEa)作為臨床可接受標準[2-3]；以醫學決定水平處的系統誤差來判斷兩個檢測系統測定結果是否具有可比性。

1.4 統計學方法 兩個檢測系統測定結果的統計采用兩樣本均數的配對t檢驗，并進行相關與回歸分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。所有數據分析均在Excel 2003軟件上進行。

2 結 果

2.1 新鮮血漿測定結果比較 Start-4檢測系統測定新鮮血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)結果高于ACL-7000檢測系統測定結果，差異具有統計學意義(P均＜0.01)；同時，二者測定PT、APTT結果的相關性良好，r＞0.975，說明X的分布范圍合適，回歸方程的斜率和截距可靠，可以用它們去估計Y與X間的SE。結果見表1。

2.2 Start-4檢測系統可接受性能評價 將每個項目的Xc[4]代入各自相應的回歸方程，計算Y、SE、SE%。以SE%＜1/2 CLIA'88 TEa為臨床可接受性能的判斷標準，判斷Start-4檢測系統測定結果的可比性，結果見表2。

表1 兩個檢測系統測定新鮮血漿PT、APTT結果比較（±s，s）

表1 兩個檢測系統測定新鮮血漿PT、APTT結果比較（±s，s）

項目 例數 檢測系統 P 相關與回歸PT(s)APTT(s)68 68 ACL-7000檢測系統15.8±6.2 36.6±16.9 Start-4檢測系統16.8±6.4 38.9±16.4＜0.01＜0.01 r值0.9869 0.9808標準誤1.0327 3.2094線性回歸方程Y=1.0214x+0.7054 Y=0.9565x+3.9278

表2 醫學決定水平處Start-4檢測系統可接受性能評價（±s,s）

表2 醫學決定水平處Start-4檢測系統可接受性能評價（±s,s）

項目PT(s)Y APTT(s)Xc 11 15 20 35 45 90 11.94 16.03 21.13 37.40 46.97 90.01 SE 0.94 1.03 1.13 2.41 1.97 0.01 SE%8.55 6.84 5.67 6.87 4.38 0.01 1/2 CLIA'88(%)7.5 7.5 7.5 7.5 7.5 7.5臨床評價不接受接受接受接受接受接受

3 討 論

實現同級醫院常規臨床檢驗項目結果互認，對于合理有效利用衛生資源，降低患者就診費用，簡化就醫環節，改進醫療服務[5-6]，解決群眾“看病貴、看病難”具有重要意義。要達到這個要求顯然必須實現和完善同室不同檢測系統間對同一項目測定結果的可比性，否則，同級醫院實驗室間的結果互認便無從談起。同時，檢驗結果的量值溯源和不同檢測系統測定結果的可比性也是ISO/15189(醫學實驗室-質量和能力的專用要求)的重要技術要素，并強調比對試驗是實現準確度溯源和檢驗結果可比性的重要途徑[7]。為此，本次研究參照EP9-A2文件進行試驗系統與比較系統測定結果的可比性探討。

本次研究選擇美國貝克曼ACL-7000凝血分析儀作為比較方法，因為該儀器使用原裝進口配套試劑、質控品、定標品，構成了一個完整的檢測系統，該儀器定期保養維護，定期校準，精密度良好，測定結果準確，并參加全國和全省室間質評活動，兩年以來成績皆為優良，具有較好的量值溯源性，可作為試驗系統比較的目標。將法國思塔高Start-4凝血分析儀作為實驗方法，因該儀器使用年限較長，用太平洋公司試劑，主要用于門急診標本測定。表1結果顯示，兩個檢測系統測定PT、APTT的結果差異具有統計學意義(P均＜0.01)，但兩者相關性良好，r＞0.975。

從臨床可接受性能評價來看，PT在Xc低值處的SE%＞1/2 CLIA'88 TEa，中值和高值處的SE%＜1/2 CLIA'88 TEa，說明Start-4凝血分析儀測定PT的準確性只有部分符合臨床要求。影響PT測定結果差異的因素很多，如儀器型號、檢測原理、凝固終點判讀的方法以及凝血活酶試劑的種類和質量(敏感性)等。為了減少室間PT測定結果差異及提高報告的可比性，世界衛生組織(WHO)提出用國際標準化比值(INR)作為PT標準化報告的一種方式，尤其是在患者口服華法林類抗凝藥物治療監控時，應報告INR值[8]。另外，APTT在醫學決定水平處的SE%＜1/2 CLIA'88 TEa，與比較方法具有可比性。說明Start-4凝血分析儀測定APTT的結果差異為臨床可接受。APTT主要用于內源性凝血因子活性篩查、肝素抗凝監測及狼瘡抗凝因子檢測等，理論上，不同的APTT試劑、不同的激活時間對凝血因子缺陷、對肝素和狼瘡抗凝物質的敏感性是不同的，但文獻報道各家不一。據郭惠等[9]報道，使用不同檢測原理的兩臺凝血儀(磁珠法和散射光比濁法)和不同的激活劑(鞣花酸和高嶺土)測定APTT結果差異無統計學意義。而據顏存糧等[10]報道，使用檢測原理基本相同的兩臺凝血儀和不同的APTT試劑測定APTT結果存在顯著差異。本研究結果顯示，不同檢測原理的兩臺凝血分析儀測定APTT結果具有較好的一致性，可能與使用的激活劑均為鞣花酸有關的緣故，尚需進一步擴大范圍(儀器、試劑、病例種類等)研究。但鞣花酸作為固定濃度的化學制劑，可能有利于標準化的實施[10]。要強調的是，兩檢測系統對有明顯濁度的新鮮血漿標本測定結果的差異仍較大，因為ACL-7000全自動凝血分析儀采用的是散射光比濁法，受濁度影響較大，而Start-4半自動凝血分析儀采用磁珠法，測定PT、APTT結果基本不受濁度干擾，但與操作人員的熟練程度有關。所以，要保證在日常工作中兩臺凝血分析儀測定結果仍具有較好的一致性，除定期對儀器進行比對外，還要求每個操作人員熟練掌握并嚴格按照儀器的SOP文件進行操作，必須做好每日、每周、每季度、每年的保養維護工作。

綜上所述，當同一實驗室擁有兩個及以上不同檢測系統測定同一項目時，應定期(每半年)或必要時(如儀器檢修、更換試劑及定標血漿批號等)對其檢測結果進行比對，當比對結果差異超過允許誤差范圍的應采取相應的改進措施[11]，重復上述步驟重新比對，直至比對結果符合質量要求。這樣既提高了儀器的運行效率，又保證了檢測結果的一致性。對正確指導出凝血、血栓性疾病的診斷、治療和療效觀察具有重要意義。

[1]National Committee for Clinical Laboratory Standards.Method comparison and bias estimation using patient samples[S].Approved Guideline,2nded.EP9-A2,2002.

[2]US.Department of Health and Human Services.Medicare，Medicaid and CLIA programs：Regulations implementing the Clinical Laboratory Improvement Amendments of 1988(CLIA)[J].Final rule.Federal Register,1992,57(40)：7002-7186.

[3]楊有業,張秀明.臨床檢驗方法學評價[M].北京：人民衛生出版社,2008：73-76.

[4]徐 寧,黃憲章,莊俊華,等.不同檢測系統凝血三項測定結果的可比性研究[J].微循環學雜志,2005,15(3)：50-52.

[5]衛生部辦公廳關于醫療機構間醫學檢驗、醫學影像檢查互認有關問題的通知[S].衛辦醫政發〔2006〕32號,2006：2-24.

[6]衛生部辦公廳關于加強醫療質量控制中心建設推進同級醫療機構檢查結果互認工作的通知[S].衛辦醫政發〔2010〕108號,2010：6-29.

[7]魏 昊,叢玉隆.醫學實驗室質量管理與認可指南[M].北京：中國計量出版社,2004：72-75.

[8]朱忠勇.凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間測定標準化(附纖維蛋白原測定推薦方法和淘汰過時的出凝血時間的建議)[J].中華醫學檢驗雜志,1998,21(5)：308-312.

[9]郭 惠,張乾碧,楊 晏,等.兩種血液凝固儀測定PT、APTT、Fbg的比較[J].血栓與止血學,2004,10(4)：179-180.

[10]王學鋒,胡曉波,程勝利,等.活化部分凝血活酶時間標準化問題的探討[J].上海醫學檢驗雜志,2000,15(5)：291-292.

[11]顏存糧,彭黎明,黃海雄.不同血凝分析儀檢測結果的一致性研究[J].中華檢驗醫學雜志,2008,31(1)：100-103.