社區與住院患者尿路感染的菌群分布與耐藥性比較

肖長長，葛南海，駱九源，陳漫漫，楊小劍

（東莞市厚街醫院腎內科，廣東 東莞 523945）

尿路感染是僅次于呼吸道感染的常見感染性疾病，據報道：全球每年約有1.5億例的尿路感染患者，約消耗60億美元的醫療費用[1]。抗生素廣泛應用，導致尿路感染病原菌對抗生素的耐藥性不斷增加[2]。同時，各個國家、地區及醫療機構抗生素使用習慣的不同，導致尿路感染病原菌的構成及耐藥性具有明顯的地區差異[3-4]。筆者分析2009年12月至2010年12月東莞市厚街鎮環岡社區衛生服務站與東莞市厚街醫院住院患者中段尿培養及藥敏結果，并比較社區門診與醫院住院患者尿路感染病原菌的分布特點及耐藥性差異，以期為尿路感染患者抗生素的使用提供依據，報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年12月至2010年12月尿路感染患者132例作為研究對象，培養出病原菌株86例，陽性率為65.15%。其中社區尿路感染患者(社區組)34例，男16例，女18例，平均 (40.55±12.63)歲，醫院尿路感染患者(醫院組)52例，男19例，女33例，平均(45.36±13.72)歲。基礎情況包括：妊娠12例、泌尿系結石23例、糖尿病19例、腦卒中后遺癥35例、冠心病5例、慢性阻塞性肺疾病3例、貧血10例、惡性腫瘤3例、腎功能不全6例、合并低蛋白血癥12例、帕金森病4例。

1.2 社區與醫院尿路感染診斷標準[3]及耐藥率計算 社區尿路感染標準：住院前或住院48 h以內發生的尿路感染；醫院尿路感染標準：住院超過48 h發生的尿路感染，患者發生感染直接與上次住院有關。耐藥率=(中度敏感菌株+耐藥菌株)/總菌株數。

1.3 方法 兩組患者均清洗外陰，留取患者清晨第1次中段尿，及時送東莞市厚街醫院檢驗。參照《全國臨床檢驗操作規程》，接種血瓊脂平板做細菌計數。

1.4 培養基與藥敏紙片 為法國生物梅里埃公司產品，藥敏紙片包含藥物：青霉素、氨芐青霉素、苯唑青霉素、氧哌嗪青霉素、阿莫西林/棒酸、頭孢唑啉、紅霉素、復方新諾明、左氧氟沙星、環丙氟哌酸、亞胺硫霉素(泰能)、嗎啉惡酮、慶大霉素、氯霉素、克林霉素、四環素、利福平、萬古霉素、奎奴普丁/達福普丁。

1.5 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行統計學處理，組間比較進行卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 社區與醫院尿路感染病原菌分布比較 社區組與醫院組培養的病原菌均以大腸桿菌、糞腸球菌屬及奇異變形桿菌為主，但3種菌所占比例不同。社區組檢出5種病原菌，醫院組檢出13種病原菌。社區組病原菌分布以革蘭氏陰性菌為主，占85.29%，其中大腸桿菌占67.65%，奇異變形桿菌占14.71%，銅綠假單胞菌占2.94%；革蘭氏陽性球菌占14.71%，其中糞腸球菌占11.76%，金黃色葡萄球菌占2.94%。醫院組革蘭氏陰性菌占69.23%，大腸桿菌所占比例明顯下降，為42.31%，奇異變形桿菌占11.54%，而銅綠假單胞菌所占比例有所上升，為5.77%，其他病菌占9.62%；革蘭氏陽性球菌占26.93%，其中金黃色葡萄球菌所占比例明顯上升，為9.62%。醫院組還同時培養出了肺炎克雷伯桿菌、鮑曼溶血不動桿菌、小腸結腸炎耶爾森菌、熒光/惡臭假單胞菌、肺炎鏈球菌、溶血葡萄球菌、屎腸球菌、白色念珠菌，見表1。

表1 社區組與醫院組尿路感染患者病原菌分布特點比較

2.2 社區組與醫院組革蘭陰性菌耐藥性比較 社區組與醫院組革蘭氏陰性菌對青霉素類、氨基糖苷類、β-內酰胺類、復方新諾明的耐藥性比較差異無統計學意義(P＞0.05)；對于第一代頭孢菌素類、喹諾酮類抗生素，醫院組的耐藥率高于社區組(P＜0.01)，見表2。將培養結果中病原菌耐抗生素的菌株計數，按對19種抗生素耐藥情況分成三組：耐0～5種、耐5～10種、耐15種以上，并分別對兩組數據進行統計比較，發現社區組耐藥0～5種抗生素菌株多于醫院組(P＜0.01)，醫院組耐藥5～10種抗生素菌株多于社區組(P＜0.01)，而兩組耐藥15種以上抗生素菌株差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表2 社區組與醫院組尿路感染患者革蘭陰氏性菌耐藥率比較

表3 社區組與醫院組尿路感染患者革蘭陰性菌耐藥菌種數比較

2.3 社區組與醫院組革蘭氏陽性菌及真菌耐藥性比較 社區組較醫院組耐藥率低，因感染例數較少，不做統計學處理，見表4。

表4 社區組與醫院組尿路感染患者革蘭陽性菌耐藥分布比較

3 討 論

尿路感染仍以細菌占絕大多數，而真菌、衣原體、支原體僅占少數。和10余年前比較，革蘭氏陰性菌仍占細菌性感染的絕大多數[5-6]，本文統計占75.53%，其中以大腸桿菌最為常見，國內統計大腸桿菌占60%～70%[7]，本文統計大腸桿菌占65.33%。

本文研究結果揭示社區組與醫院組尿路感染患者分離出的病原菌菌群分布有所不同，社區組以革蘭氏陰性菌占多數，以大腸桿菌尤為常見，但醫院組大腸桿菌的感染比例下降。醫院尿路感染致病菌菌種多、耐藥性廣，筆者認為存在以下原因：(1)廣泛、不合理使用抗菌藥物，導致菌群失調，從而使條件致病菌產生；(2)在抗菌藥物的選擇作用下，病原菌的致病性產生了變異；(3)導尿管的使用及泌尿系統的其他侵入性操作、應用免疫抑制劑、患者合并癥等均增加了罹患尿路感染的風險，文獻也支持這一觀點[8-10]，應引起臨床醫生注意。

第一代頭孢菌素類、喹諾酮類抗生素的普遍使用，增加了醫院病原菌耐藥性，表2中兩組病原菌對第一代頭孢菌素類、喹諾酮類抗生素耐藥性差異充分說明，對于醫院使用率很高的抗菌藥，醫院尿路感染的病原菌耐藥比例有所增加，說明醫院現在使用的抗菌藥不應靠臨床經驗選擇，需對尿路感染病原菌經常進行檢測，并制定合適的治療方案，防止和減少耐藥菌的產生，提高治療的臨床效果。

總之，尿路感染是社區和醫院常見的疾病，治療上常常來不及等病原學檢查及藥敏試驗結果，需先經驗性用藥。因此，明確病原菌的來源，總結本地區病原菌的構成特點和耐藥菌的變化規律，了解本地區抗菌藥物的使用習慣，對臨床正確選擇藥物有重要的指導意義。

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