腹腔鏡術中并發(fā)肺不張支氣管痙攣一例

陸 銘，李勝華

（上海市嘉定區(qū)婦幼保健院麻醉科，上海 201800）

腹腔鏡手術麻醉所遇到的問題是人工氣腹和特殊體位對患者的病理生理造成的干擾，常使麻醉處理復雜化，一般情況好的患者能夠較好耐受，而危重患者或合并心肺疾患的患者則容易出現(xiàn)相關并發(fā)癥[1]。以下報道腹腔鏡術中并發(fā)肺不張支氣管痙攣1例。

1 病例簡介

患者，女，60歲，體重75 kg，身高156 cm，體重指數(shù)(BMI)為31 kg/m2，因子宮肌瘤于2011年6月5日住院，擇期行腹腔鏡全子宮切除術。患者高血壓5年，服非洛地平、引達帕胺治療，血壓控制于140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心功能2級，術前胸片檢查無異常。入室吸空氣氧飽和度(SpO2)為95%，面罩吸氧(4 L/min)后SpO2為100%，聽診左肺呼吸音較輕，右肺正常。予以利多卡因40 mg、咪唑安定2 mg、丙泊酚120 mg、芬太尼0.15 mg、羅庫溴銨45 mg，經(jīng)口明視順利插入7.0氣管導管，插入深度為至門齒21 cm，雙肺聽診呼吸音同術前，左肺輕于右肺，此時SpO2為100%，氣道阻力為18 hPa。

手術開始，二氧化碳氣腹壓設置在12 mmHg，充氣10 min后 SpO2逐漸下降至94%～95%，氧分壓(PaO2)88 mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)43 mmHg，pH 7.42(見表1)，氣道阻力逐漸升高，最高30 hPa，聽診右肺聞及哮鳴音，左肺呼吸音輕，無哮鳴音，予以氨茶堿、甲強龍靜注，沙丁胺醇噴霧，10 min后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，將氣管導管退至門齒19 cm處，隨即右肺哮鳴音消失，但左肺呼吸音較之前更輕，幾乎聽不到，氣道阻力、SpO2無明顯改善。停止氣腹，改陰式全子宮切除，術中SpO2維持在95%～96%，氣道阻力27～28 hPa。術畢前，人工大潮氣量(超過1 000 ml)膨肺7～8次后，SpO2迅速回升至100%，PaO2187 mmHg(見表1)，氣道阻力也逐漸降至17～18 hPa。未用肌松拮抗，自主呼吸恢復至正常后拔管。面罩吸氧，SpO2為99%、PaO2163 mmHg(見表1)，送麻醉復蘇室。

表1 術中血氣監(jiān)測報告

2 討 論

腹腔鏡手術氣腹和頭低足高位，使膈肌上移，肺底部肺段受壓，肺順應性降低，氣道壓力上升，功能殘氣量下降，潮氣量及肺泡通氣量減少，從而影響通氣功能[2]。同時，氣腹可干擾肺內(nèi)氣體分布，引起通氣/灌流比值失調(diào)，影響機體氧合功能，嚴重者可導致低氧血癥。大量CO2氣體充入腹腔內(nèi)很快被腹膜吸收入血，使PaCO2升高，產(chǎn)生高碳酸血癥，嚴重者可引起體內(nèi)酸堿平衡變化[3]。該患者肥胖體型，術前吸空氣SpO2為95%，聽診左肺呼吸音較輕，提示其可能存在支氣管阻塞性病變。術中氣腹和頭低足高位，加重了對肺的壓迫，使其順應性進一步下降，聽診左肺呼吸音較術前更輕，幾乎聽不到，提示左肺出現(xiàn)部分肺不張，使得通氣血流比值失調(diào)，導致術中低氧血癥。術畢前大潮氣量膨肺后，氧飽和度和氧分壓均得到顯著改善。

麻醉過程和手術后均可發(fā)生支氣管痙攣，表現(xiàn)為通氣阻力驟然增加，呼氣性呼吸困難，可致嚴重缺氧和二氧化碳蓄積。麻醉手術中誘發(fā)支氣管痙攣的常見因素有：(1)氣管內(nèi)插管不當，淺麻醉下插管或拔管激惹氣管黏膜肌肉和氣管導管插入過深刺激隆突，均能引起神經(jīng)節(jié)后膽堿能纖維釋放乙酰膽堿而誘發(fā)支氣管痙攣[4]；(2)麻醉深度不夠，不能有效抑制氣管導管刺激或手術刺激引起的神經(jīng)體液反射；(3)藥物選擇不當，如采用箭毒、嗎啡或快速輸注低分子右旋糖苷均可激惹肥大細胞釋放組胺；(4)分泌物等對氣道的刺激；(5)其他誘因，如硬膜外阻滯平面過廣(交感神經(jīng)阻滯，迷走神經(jīng)功能相對興奮)、輸血、體外循環(huán)開放主動脈后等均可誘發(fā)氣道痙攣。本例患者經(jīng)過氨茶堿、甲強龍靜注、沙丁胺醇噴霧等治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，將氣管導管退至門齒19 cm處，隨即右肺哮鳴音消失，提示本病例哮喘發(fā)作可能為氣管導管插入過深刺激隆突所致。

通過本病例討論，我們體會到：(1)患者麻醉前、氣管插管、氣腹、改變體位等操作后，應常規(guī)聽診雙側(cè)肺部，前后進行對比分析。(2)正常成人門齒到聲門的距離大約13～15 cm，對體型肥胖、頸部粗短的腹腔鏡手術患者，術前應該實體測量，以便掌握插管深度。(3)手術時間長的患者要監(jiān)測血氣，及時調(diào)整通氣策略。(4)術畢應常規(guī)膨肺，使術中受壓的肺段充分復張。

[1]李士通.內(nèi)鏡手術麻醉[M]//莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：1360-1361.

[2]官正東,朱廣球,狄華君.腹腔鏡手術腹內(nèi)壓升高對呼吸系統(tǒng)的影響[J].實用醫(yī)學雜志,2005,21(18)：2020-2021.

[3]馬 磊,陶明哲.腹腔鏡手術中CO2氣腹對呼吸循環(huán)及內(nèi)環(huán)境的影響[J].廣州醫(yī)藥,2011,42(1)：51.

[4]徐 波,屠偉峰,施 沖,等.開胸手術中發(fā)生漸進性持續(xù)支氣管痙攣一例報告[J].臨床麻醉學雜志,2004,20(1)：61.