醫療保險費用過度增長的影響因素研究

王 萍，于 晨，鄧禮樂

(東北財經大學勞動就業與人力資本開發研究中心/經濟學院，遼寧 大連 116025)

一、引 言

近年來，遼寧省人均基本醫療保險基金支出快速攀升，從2002年的250.4元，上升至2009年的1 071.3元，年均增長61.12%，遠遠超過同期城鎮居民可支配收入的年均增長速度34.51%。①人均醫保基金支出數據來源于各年的《遼寧統計年鑒》，人均可支配收入數據來源于各年的《中國統計年鑒》。人均醫?；鹬С鲞^快的主要原因在于人均醫療費用的過度增長，日益膨脹的醫療費用支出不僅給居民、尤其是低收入人群的經濟生活帶來了沉重的負擔，而且導致了醫保基金收支面臨赤字，嚴重影響了我國醫療保障體系的可持續性。2009年1月，中共中央發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009—2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》，將控制醫療費用的過度增長確定為醫療體制改革的重要目標之一。

醫療費用過快上漲是一個世界性難題，由此引發的財政危機幾乎成了各國經濟社會發展的障礙。目前還沒有任何一個國家宣稱自己已經有效解決了這一問題。對引起醫療費用增長的因素進行理論和實證分析，進而提出有效的控制政策是深化醫藥衛生體制改革的一項重要研究課題，也是控制醫?；疬^度支出的主要研究方向。

二、理論分析

國內外有很多學者對醫保費用影響因素做過研究。Murthy 和 Ukpolo［1］、鄭霙［2］采用 CMHS的樣本數據研究了美國營利醫院所有制與醫療保險費用增長的關系，結論認為，營利醫院費用高于非營利醫院。Hitiris和 Posnett［3］、姜吉信等［4］研究認為，藥品上市價格過高、醫藥流通環節過多、醫療衛生體制與醫保制度改革取向背離等因素是影響醫療保險費用增長的主要原因。Oku-nade 和 Murthy［5］、朱軍武［6］認為，病種、住院天數、是否手術、搶救次數、年齡、療效是影響住院醫療總費用的重要因素。于偉榮［7］、王明慧［8］認為，醫?；颊哚t療費用明顯高于非醫?；颊?。馬蔚姝［9］研究認為，住院天數、個人負擔比例、醫院類別、病種、藥品費用、其他臨床特征、患者社會經濟特征均會對醫療保險費用產生影響。

綜合來看主要有三個方面原因即:醫療服務領域中的供給誘導需求 (Supply－Induced－Demand);藥品流通領域中的隱性交易;體制性弊端。

供給誘導需求是指醫療服務的供給方——醫生為了個人利益，濫用與需求方——患者之間的委托代理關系，從而導致患者消費的醫療服務背離其自身利益最大化所決定的數量的行為。供給誘導需求現象普遍存在于各個國家之中，被國內外學者一致認為是影響醫療費用的重要因素。

藥品流通領域中的隱性交易則是指，醫療機構從藥品招標采購中心公布的中標目錄中選擇藥品，并以高出出廠價數倍甚至數十上百倍的價格購入，再加價賣給患者的行為。購入價高出成本價的部分，被制藥企業用于非正規流通環節的隱性交易者——代理商打通尋租的通道。由于我國藥品經營的流通環節多，分銷集中度低，這就使得藥品的流通成本異常高昂。當一種藥品在某醫院進行臨床促銷時，該藥品的零售價=醫院領導的“門檻費”+醫生開處方的“勞務費” +藥局負責人的“管理費”+代理商提成+醫院加價+藥品實際成本 (包括研發費用、稅等)。握有處方權的醫生會優先選擇回扣大的藥品，而本應監督醫生行為的醫院領導和醫生結為一體，共同構成了內部利益集團，收取巨額的灰色收入，扭曲了醫療市場的價格體系。最終，流通成本轉化為昂貴的醫藥費用，由醫療保險機構 (以下簡稱醫保機構)及患者個人來承擔。

體制性弊端則是導致供給誘導需求和隱性交易的更深層次原因。我國現行醫療衛生體制涉及衛生部、人保部、財政部、發改委、商務部、食品藥品監督管理局等十八個部門，衛生部獨自承擔舉辦、監管、購買、規劃調控等多種職能。中國大部分醫院都是公立醫院，絕大部分公立醫療機構在組織上或行政上都是各級衛生行政部門的下屬機構，衛生部工作的重點是維持醫院的發展壯大，以此為前提的監管并不能有效進行。為維護下屬的壟斷地位和其自身在行政體系中的位置，衛生行政部門工作人員不可避免要在醫療服務和藥品招標采購的監管上有所偏袒。隨著“管辦分離”的呼聲日益強烈，醫保機構的“第三方購買者”地位得到初步重視。目前我國公立醫療機構內部大都設有醫保科，但醫?？频墓ぷ魅藛T絕大多數隸屬于醫院，監督效率低下;而藥品招標的主體主要是衛生行政部門，在一定程度上代表了醫療機構的利益，也缺乏約束的動力。

本文采用遼寧省城鎮居民時間序列數據建立計量模型，對供給誘導需求和醫藥價格因素和醫療支出的相關性進行Granger因果關系檢驗和協整檢驗，探究了各變量間的長期與短期關系，以及引起醫療保險費用增長的深層次原因，即各影響因素背后的體制性缺陷，并提出對策建議。

三、實證研究

1.變量選擇與數據來源

參考國際上較為常見的實證結論，根據數據的可獲得性，本研究嘗試將收入與人口老齡化程度作為兩個重要的不可控因素納入計量經濟模型。由于醫療費用是醫療數量與醫療價格的乘積，醫療費用的增長應當包括數量與價格兩方面的基本因素，因此將供給誘導需求和醫藥價格作為另外兩個可控因素重點考慮。為消除人口規模變化對醫療費用增長的影響，模型的被解釋變量采用了人均醫療保健支出指標S。解釋變量中收入因素選用了人均可支配收入變量Y;人口老齡化因素則用65歲以上老人占總人口的比例P來表示;有文獻采用每千人口醫療機構床位數或者每千人口醫師數來代表供給誘導需求的情況，但實證結果并不一致，本文認為每百診療人次的入院人數指標N更具有代表性，在一定程度上比前兩者更能從側面反映過度醫療的嚴重程度;醫藥價格因素則用居民消費價格指數中的醫療保健價格指數I表示，并以第一年為基期依次對各年數據作出調整。綜上，最初的模型包含了人均可支配收入Y、65歲以上老人占總人口的比例P、每百診療人次的入院人數N和醫療保健價格指數I四個解釋變量。

本文選取的數據為1990—2009年的遼寧省城鎮居民年度時間序列數據。其中，人均可支配收入、65歲以上老人占總人口的比例和醫療保健價格指數數據選自各年《中國統計年鑒》，每百診療人次的入院人數數據取自各年《中國衛生統計年鑒》和《遼寧統計年鑒》。

2.單位根檢驗

本研究以Eviews6.0為操作平臺，對各變量的相關性進行定量分析。為避免數據的劇烈波動，對各序列進行對數化處理。為避免“偽回歸”，對模型中的各時間序列進行平穩性檢驗。根據Eviews軟件 ADF檢驗中生成的麥金農(Mackinnon)臨界值，檢驗結果如表1所示。

表1 ADF檢驗結果 (1)

表1結果表明各序列均存在單位根。對各變量的一階差分項的平穩性進行檢驗，結果顯示，各序列一階差分后均為平穩序列，如表2所示。

表2 ADF檢驗結果 (2)

3.協整檢驗

由上面的分析可知，ln~S、ln~Y、ln~P、ln~N、ln~I均為一階單整的變量，滿足協整檢驗前提?？紤]各變量間是否存在協整關系，建立遼寧省城鎮居民人均醫療保健支出函數:

OLS回歸結果如下:

結果顯示，該模型的R2值很高，F檢驗值為265.14，明顯顯著。但是，lnY與lnP系數的t檢驗均不顯著，這表明模型很可能存在嚴重的多重共線性。通過相關系數檢驗法來判斷多重共線性，得到的各變量間相關系數矩陣如表3所示。

表3 相關系數矩陣

由相關系數矩陣可以看出，各解釋變量相互之間的相關系數較高，證實確實存在多重共線性。為了對模型進行修正，采用逐步回歸法剔除產生多重共線性的變量。修正多重共線性影響后的回歸結果如下:

利用White檢驗方法與偏相關系數法對回歸式 (3)進行檢驗，結果表明，在0.05的顯著水平上，模型不存在異方差性與自相關性。

若變量序列lnS、lnN與lnI間存在協整關系，則殘差序列E應具有平穩性。對E做單位根檢驗，ADF檢驗結果如表4所示。

表4 ADF檢驗結果 (3)

由于OLS回歸會導致殘差的方差極小，從而拒絕零假設的比率比實際情形大，因此采用經公式 (Cα=β0+β1T－1+β2T－2)計算得出的麥金農 (Mackinnon)臨界值對結果進行檢驗。由于ADF統計量小于5%水平下的麥金農協整檢驗臨界值，因此殘差序列E為平穩序列。所以lnS、lnN與lnI間存在長期穩定的均衡關系，式(3)即為協整關系所對應的長期均衡方程。

式 (3)中各回歸系數估計值均大于零，說明人均醫療保健支出與每百診療人次的入院人數、醫療保健價格指數存在一種長期的正向關系。在這種長期的均衡關系中，每百診療人次入院人數每增加一個百分點，人均醫療保健支出將平均增加3.31%，說明了如果醫生提供不必要的醫療服務，就會在損害了患者利益的同時，加大了醫療費用的支出;醫療價格指數每增加一個百分點，人均醫療保健支出將平均增加1.62%，由于醫務人員勞務價格增長緩慢，故藥品價格增長是推動醫療費用上漲的重要因素。R－2=0.98，說明長期關系模型的擬合優度很高，回歸方程的解釋能力高達98.3%。F值及t值均大于5%顯著水平下的臨界值，表明回歸模型的總體及單個回歸系數都是顯著的，在長期上，供給誘導需求及醫藥價格均對醫療費用有顯著性影響。

4.Granger因果關系檢驗

對各變量進行Granger因果關系檢驗，結果如表5所示。

表5 Granger因果關系檢驗結果

如表5所示，在5%的顯著水平下，拒絕“lnN不是 lnS的 Granger原因”，而不能拒絕“lnS不是lnN的Granger原因”;拒絕“lnI不是lnS的Granger原因”，且拒絕“lnS不是lnI的Granger原因”。結論顯示，每百診療人次入院人數與醫療保健價格指數都是推動人均醫療保健支出增長的原因，而醫療保健支出的增長反過來也推動了醫療保健價格指數的增加。

模型的不足之處在于:第一，影響醫療費用的個別不合理因素實際上是非定量的，因而無法在模型之中得到充分體現;第二，由于早期統計數據的空白，或者難以取得統計口徑統一的數據，使得一些變量在模型中被省略。

5.誤差修正模型 (ECM)

以上分析說明各序列間存在協整關系，變量將在某一個時期內進行調整并重新回到均衡狀態。為了探究各變量間的短期動態關系，以殘差序列為誤差修正項ECMt，建立誤差修正模型:

回歸結果如下:

回歸式 (6)反映了lnS受lnN與lnI影響的短期波動規律。模型的擬合優度一般，但其中變量的符號與長期均衡關系的符號一致，ΔlnN與ΔlnI參數均通過顯著性檢驗，DW值表明不存在序列相關性，說明短期模型的總體評價水平良好?；貧w結果表明，每百診療人次入院人數與醫療保健價格指數的短期變動對人均醫療保健支出存在顯著的正向影響，每百診療人次入院人數與醫療保健價格指數每增加1%，短期內人均醫療保健支出將分別增加2.26%和1.15%。其中誤差修正項系數為負，符合反向修正機制，表明每年實際發生的人均醫療費用與長期均衡值的偏差中的83.7%被修正，當短期波動偏離長期均衡時，將以 (－0.84)的調整力度將非均衡狀態拉回到均衡狀態。

四、政策建議

公共衛生領域、醫療保險領域、醫療服務領域與藥品生產流通領域被認為是新醫改的“四梁”，共同構成了中國醫療改革的基本框架。但是，目前我國的醫療保險、醫療服務及藥品采購三者之間尚未形成可操作的協調機制，醫保機構無法對醫療機構及醫務人員的不合理行為發揮制約作用，致使醫藥費用異常高昂，患者的健康受到損害。由于我國商業醫療保險機構力量薄弱，缺乏與醫療機構平等博弈的能力，因此，當前管理醫保的人力資源與社會保障部門，應該負責建立有效的制約機制，站在買單者的立場上維護患者的利益。

1.逐步為實現買單者駐院監督醫療服務與藥物使用創造條件

理想的買單者監督醫療服務的機制是:由人保部門組織成立專門的醫療費用監督管理部門，在符合要求的醫療機構中設立下屬醫療費用監管科室，以取代目前各醫院內部效率低下的醫保科。駐院監管團體須由具備專業知識的臨床醫師、藥師，以及有醫院管理經驗的專業人士組成，醫師負責審查醫生處方及患者的病歷資料，藥師負責對藥品、醫療器械、化學試劑及醫用衛材的入院環節及臨床使用進行監督，相關管理人員對醫療機構可能的逃避路徑能夠充分認識并采取應對策略?？剖业墓ぷ魅藛T全部獨立于醫院，工資由醫療費用監督管理部門直接發放，主要職責是對醫療機構的費用情況進行監督審查，而不直接干預醫療機構的重大決策。在扣除了虛假、不合理及過度浪費的支出項目后，醫保機構再對剩余的正常支出予以結算。對于超出預訂量化標準的部分，醫保機構可以不予償付，同時對醫療機構或醫護人員處以多倍罰款。另外，醫保機構駐院監管也有助于醫保費用彈性管理的實施，通過駐院專家對實際情況的及時掌握與評估，可以視不同情形對醫療機構合理的超額工作量給予豁免或補償。

但是，在相應的醫院配備具有專業醫學知識的監督團體需要政府政策的支持:首先是財政上的支持，政府投入的一部分將作為駐院監管團體的工資;其次，將醫療機構中整個醫?？苿潥w醫保部門又面臨著來自衛生機構方面的阻力，這又需要政府從中協調。建議，在改革的初級階段，可以先嘗試采用隸屬醫保機構的醫?？崎L輔之以醫保會計人員流動核算的機制。醫?？崎L在管理醫保科的同時監督會計人員的工作，在各個醫療機構流動的會計人員直接對醫保部門負責，而不對同屬醫保部門的醫?？瓶崎L負責，并且定期分別向科長和部門進行匯報。新機制為實現買單者駐院監管創造了條件，一方面可以節省開支，另一方面也可以在一定程度上避免醫療機構與醫?？平Y成利益共同體。隨著未來駐院監管方式的不斷轉變，將逐步形成同時包含管理人員、會計人員、臨床醫師與藥師在內的新型駐院監管團體。

2.繼續推進醫保支付方式改革與彈性結算，促使醫療機構自發減少醫療服務與藥物使用中的逐利行為

目前，學術界針對各種支付方式的探討尚無一致定論，因為每一種支付方式都存在弊端，無論何種支付方式都有其復雜性與不確定性。實踐證明，單一的支付方式在使醫保費用得到控制的同時，都會不可避免地帶來額外的不良效應，這些后果最終還是會轉嫁到患者身上，而解決這些問題往往超出傳統監管機構的能力范圍，善后可能會花費更巨大的成本。西方發達國家采取的幾種主要的支付方式都是以較為健全的制度為基礎，不能直接照搬到我國來，符合我國實際情況的支付方式應是多種支付方式相結合。

探索多種支付方式的最適合的組合形式是今后醫保支付方式研究的重點。按病種支付、按人頭支付、按項目支付及總額預付的結合使用需要視疾病種類及嚴重程度而定，且門診和住院建議采用不同的支付方式。其中，分病種按人頭支付的負面作用較小，將成為未來支付方式組合中的重要組成部分，但病種群數目龐大，我國目前只能先試行一些易于控制費用的病種，隨著經驗逐漸成熟，將逐步擴大按病種支付的覆蓋范圍。另外，醫保費用彈性結算是今后醫保管理的主要發展趨勢:對于醫療機構工作量的合理增加，醫保機構及其談判人員應該對其超額部分予以豁免及補償;對于結余較多的醫院，醫保機構將按結余比例給予不同程度的獎勵。

3.改革基本藥品指導定價方式，改善藥品流通領域的現狀

藥品價格控制一直是國家醫療控費政策的重點。為了通過競爭降低藥品的購入價，各醫療機構使用的基本藥品統一以省為單位、以衛生行政部門為主體進行公開招標采購;2009年新醫改方案中又提到了“逐步改革或取消藥品加成”。盡管政府已多次出臺降低藥價的政策，藥品價格還是沒有得到實際的控制，患者也未享受到降價帶來的福利。主管部門的放任態度造成的監管缺位是導致政策失效的原因之一，另外一個重要的原因在于:目前實施的公開招標采購等政策并未觸及到藥品流通領域隱性交易的本質因素，因此不但無法解決藥價虛高的問題，而且為商業賄賂提供了新的生存空間。另一方面，正是由于國家對藥品實施限價的方式不當，致使這些藥品在醫療機構中很少被使用，大量質優價廉的藥品因而被迫退出了市場。

人力資源與社會保障部于2009年發布了《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，由發改委對《目錄》中所涉及的藥品按種類進行指導定價，其中的甲類藥品可以得到醫保機構的全額報銷。在藥品 (尤其是新藥)的指導價格制定上，基本藥品目錄的分類方式仍需要調整。按“作用類型”對基本藥物進行分類，并結合“臨床效果”對各類目下的藥品進行指導定價，是未來基本藥品定價改革的一個值得嘗試的方向。明確的分類定價方式不僅能改變國內大批沒有研發能力的藥商依靠低水平模仿來生產仿制藥的局面，減少降價藥物改變次要成分或再包裝后重新注冊為價格昂貴的新藥投入市場的現象，而且能夠為藥品招標采購制度提供新的改革途徑。另外，在基本藥品目錄對新藥的準入審核上，建議采取彈性的方式，由醫保部門與藥商進行談判，在博弈中達成最終的準入價格協議。

4.配套機制設計

從長遠來看，僅從醫療保險方面出發對費用進行嚴格控制并不能完全遏制醫務人員的逐利行為，關鍵還是在于如何改進醫療機構及其人員的補償機制與激勵機制。由于近年來政府財政投入不足，醫療機構不得不采取過度醫療以及收取商業賄賂等方式來獲取額外補償，因此學術界普遍呼吁抬高醫務人員勞務價格。但是，國際上已有不少研究證明，醫務人員服務費的提高短期內會造成醫療支出的快速膨脹，在社會中引起不良影響。建議先建立起以問責為導向、以增加政府投入為配套措施的績效評估機制，將門診每人次藥品費、每住院床日藥品費、基本藥物占全部藥物使用金額的比例及藥品收入占全部業務收入的比例等幾方面指標，作為評判醫療機構能否獲得財政補助的重點考核標準，使投入最終能轉化為有效的服務。在醫療費用的控制取得了初步成效、居民享受到了降價的福利之后，再逐步提高醫務人員的服務價格，以減輕醫?；鸬拈L期壓力。

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