腦外傷手術中急性腦膨出治療觀察

施圣鈞 陳海峰 尹志君 王津津 陳春峰 嚴旭 張黎

顱腦損傷多見于工礦、交通事故、火器傷、銳器傷、鈍器傷等，常與身體其他部位的損傷復合存在，顱腦損傷可分為頭皮損傷，顱骨損傷和腦損傷，三者雖皆可單獨發生，但需警惕其合并存在，其中對預后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。重度顱腦外傷在顱腦損傷中較為常見，手術治療仍是主要治療手段。對于手術中出現的急性腦膨出，一般預后較差，通過對癥治療，采取不同措施，明顯降低患者致殘率與病死率[1]。本研究對我院2008年1月～2011年1月間在腦外傷手術過程中出現腦膨出情況的40例患者臨床資料進行回顧性分析，對其采用針對性的治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年1月～2011年1月間收治的240例腦外傷手術患者，其中40例重度顱腦外傷患者在手術過程中出現了急性腦膨出情況，男22例，女18例；年齡19～65歲，平均（35.2±2.1）歲。手術前瞳孔變化情況：12例無改變，21例單側瞳孔散大，雙側瞳孔散大7例。受傷原因主要有：交通事故23例，墜落5例，塌方6例，鈍銳器傷6例。腦損傷情況結合腦部CT情況進行分析：硬膜外血腫13例，硬膜下血腫14例，腦挫裂損傷6例，蛛網膜下隙出血4例，腦干損傷3例。患者術前CT圖像均表現為彌漫性腦腫脹，環池、基底池變小或消失，腦移位，且均出現不同程度腦膨出或伴有顱內遲發性血腫。

1.2 治療方法 急性腦膨出治療主要采用結合患者病情對癥治療，對于病情嚴重患者，在保持呼吸暢通的同時輔助氣管插管來確保手術時腦部供氧充足。手術采用去大骨瓣減壓術和血腫清除術，清除顱內血腫，將顱內壓并切除損傷腦組織，如出現腦膨出情況，給予鎮靜、持續低流量吸氧、心電監護，觀察意識瞳孔變化，加強抗感染、抗癲癇、脫水等對癥治療，應立即加大氧濃度和過度通氣法處理，注意觀察患者血壓，確保血壓控制在90mmHg左右。通過腦部CT掃描來快速查找確定腦膨出具體原因，并采取對癥處理。手術過程中維持患者有效血容量與血壓，在腦膨出組織回縮后，再對手術部位進行后期處理。對出現新的血腫，應快速清除并進行止血，避免對腦組織新的壓迫。

2 結果

40例患者經過我院手術后，對其進行半年至1年的隨訪，治療情況如表1所示。本組患者中27例（67.5%）經搶救無效死亡，13例（32.5%）存活。產生腦膨出主要原因有重型顱腦損傷15例、遲發性血腫9例、急性腦腫脹5例、術中繼發顱內血腫形成5例、腦血管調節功能受損4例以及長時間腦組織缺血缺氧2例等。

表1 患者預后情況隨訪（例）

3 討論

重度顱腦外傷在顱腦損傷中較為常見，手術治療仍是主要治療手段。對于手術中出現的急性腦膨出，一般預后較差，通過對癥治療，采取不同措施，明顯降低患者致殘率與病死率。手術過程中給予常規心電監護，監測生命體征、意識、瞳孔變化，尤其是注意觀察是否有劇烈頭痛、噴射樣嘔吐、頸項強直等腦膜刺激征，若有異常及時報告醫生對癥處理。術后遵醫囑給予抗感染、脫水等治療，如20%甘露醇250mL快速靜脈滴注，2次/d，防顱內壓升高和腦水腫的發生[2]。治療中注意觀察有無輸液或藥物不良反應發生。控制探視人員，減少與有呼吸道感染患者接觸的機會，防止交叉感染。另外，還應觀察有無其他并發癥，如眼壓增高、復視、眼球活動受限、眶周皮下氣腫等。

本研究中40例發生急性腦膨出患者經過我院手術后，對其進行半年至1年的隨訪，27例（67.5%）經搶救無效死亡，13例（32.5%）存活。急性腦膨出產生的主要原因有：重型顱腦損傷、遲發性血腫、急性腦腫脹、術中繼發顱內血腫形成、腦血管調節功能受損以及長時間腦組織缺血缺氧等。總之，重型顱腦損傷術中急性腦膨出是腦外科重癥之一，在手術前應對患者的具體情況進行全面評估，根據腦膨出產生的不同原因，采取不同的針對措施，可有效降低病死率與致殘率。通過清除顱內血腫降低顱內壓，改善腦部供血與供氧，積極預防手術過程中出現腦膨出。一旦發生應針對多因素的病理生理改變，做出合理的手術方案，通過術前認真的分析病因，術中采取綜合性的處理措施，可有效的降低病死率，利于患者康復。

[1]Cohen JE,Rajz G,Itshayek E,et al.Bilateral acute epidural hecatomb after evacuation of acute subdural hematoma：brain shif t and the dynamics of extraaxial collection[J].Neurol Res,2004,26(7)：763-66.

[2]李衛賢，楊林，魏璐城，等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出的治療[J].中華急診醫學雜志，2005，14(6)：507-509.