血清降鈣素原、CK、CK-MB的測(cè)定對(duì)絞窄性腸梗阻早期診斷的價(jià)值

馮偉兆，于建軍，梁偉新

（佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院普通外科，廣東 佛山 528500）

絞窄性腸梗阻是常見的急腹癥，但早期診斷并不容易，往往在腸管發(fā)生壞死并發(fā)腹膜炎時(shí)才得以確診，因此早期診斷絞窄性腸梗阻，及時(shí)手術(shù)干預(yù)，避免腸壞死、穿孔，減少并發(fā)癥具有積極意義。降鈣素原(PCT)是監(jiān)測(cè)全身性感染嚴(yán)重程度敏感而可靠的指標(biāo)，細(xì)菌內(nèi)毒素及炎性細(xì)胞因子如TNF-2α和IL-6均可誘導(dǎo)PCT合成增加[1]。由于絞窄性腸梗阻腸壞死由代謝旺盛的腸黏膜開始，腸黏膜屏障的破壞和腸腔細(xì)菌繁殖、內(nèi)毒素吸收、細(xì)菌移位等均可能使絞窄性腸梗阻在腸黏膜壞死階段使降鈣素原升高，張志明等[2]、Ayten等[3]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明降鈣素原濃度在絞窄性腸梗阻的動(dòng)物模型顯著升高，所以降鈣素原有可能成為早期診斷絞窄性腸梗阻的敏感指標(biāo)。另有文獻(xiàn)報(bào)道，在絞窄性腸梗阻時(shí)，血清CK及其同工酶CK-MB明顯增高，可以作為早期診斷絞窄性腸梗阻的指標(biāo)[4-5]。我們于2009年1月至2012年2月通過對(duì)不同類型機(jī)械性腸梗阻患者聯(lián)合檢測(cè)降鈣素原和血清CK及其同工酶CK-MB，比較其在絞窄性腸梗阻早期診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年1月至2012年2月在我院住院治療的135例各類機(jī)械性腸梗阻患者，均有不同程度的腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便和排氣、腸形、腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲等癥狀及體征，經(jīng)腹部X線片或消化道造影及手術(shù)探查確診，發(fā)病到入院時(shí)間平均(15.75±5.68)h，入院到手術(shù)處理平均時(shí)間(36.88±4.50)h。排除合并感染性疾病或肝、心、慢性阻塞性肺疾病、自身免疫性疾病、骨骼肌疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者。根據(jù)臨床診斷絞窄性腸梗阻的指標(biāo)決定手術(shù)與否[6]。

1.2 分組 (1)對(duì)照組：我院同期的體表腫物擇期手術(shù)患者90例。男48例，女42例，年齡平均(35.60±3.68)歲。(2)絞窄性腸梗阻組45例，男24例，女21例，年齡平均(34.55±4.86)歲。其中急性腸套疊8例，粘連性絞窄性腸梗阻20例，腸扭轉(zhuǎn)12例，腹內(nèi)疝5例。按術(shù)中情況分為腸壞死組25例，其中21例行壞死段腸管切除、腸吻合術(shù)，4例行壞死段腸管切除腸造瘺術(shù)；腸缺血組20例(腸管血運(yùn)障礙但無腸壞死，解除梗阻后腸壁血運(yùn)恢復(fù))。(3)單純性不完全性腸梗阻組90例，男46例，女44例，年齡平均(36.56±4.35)歲，其中粘連性腸梗阻65例、糞便堵塞性腸梗阻18例，不明原因7例；75例均經(jīng)過保守治療成功，15例因?yàn)榉磸?fù)粘連性腸梗阻行腸粘連松解術(shù)。

1.3 方法 采集單純性不完全性腸梗阻患者入院時(shí)和入院后4 h、8 h、12 h、24 h的靜脈血標(biāo)本；絞窄性腸梗阻腸缺血組患者入院時(shí)和入院后4 h、8 h的靜脈血標(biāo)本；絞窄性腸梗阻腸壞死組患者手術(shù)前30 min的靜脈血標(biāo)本；對(duì)照組入院時(shí)的靜脈血標(biāo)本。分別檢測(cè)各組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的CK及其同工酶CK-MB和降鈣素原。本研究CK、CK-MB檢測(cè)用日本島津CL27200全自動(dòng)生化分析儀。CK正常參考值：20～200 IU/L；CK-MB：2～25 IU/L。血清PCT測(cè)定采用雙抗夾心免疫發(fā)光法,儀器和試劑由德國柏林Diagnostica公司提供，PCT正常參考值<0.05 μg/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示和方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)PCT、CK及其同工酶CK-MB的濃度 與對(duì)照組比較，單純性不完全性腸梗阻患者入院時(shí)和入院后4 h、8 h、12 h血清中CK、CK-MB濃度和PCT濃度均無明顯升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。絞窄性腸梗阻中腸缺血組的患者血清中CK、CK-MB濃度與單純性不完全性腸梗阻組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但絞窄性腸梗阻中腸缺血組患者血清中PCT濃度明顯高于單純性不完全性腸梗阻組，腸缺血組入院后8 h內(nèi)PCT呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在絞窄性腸梗阻腸壞死組患者血清中CK、CK-MB濃度與單純性不完全性腸梗阻組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腸壞死組血清中PCT濃度明顯高于腸缺血組(P<0.05)和單純性不完全性腸梗阻組(P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1、表2和表3。

2.2 各組患者PCT、CK及CK-MB升高的情況 90例單純性不完全性腸梗阻患者，2例CK及其同工酶CK-MB濃度升高，5例(5.56%)PCT濃度高于對(duì)照組；45例絞窄性腸梗阻中，15例(33.33%)CK或其同工酶CK-MB濃度升高，其中腸缺血組2例，腸壞死組13例；45例絞窄性腸梗阻中，4例PCT的濃度不升高(均為腸缺血組病例)，41例PCT的濃度均升高。以CK或其同工酶CK-MB濃度升高為診斷絞窄性腸梗阻指標(biāo)，其靈敏度為33.33%(15/45)，特異度為97.77%(88/90)。以PCT的濃度升高為診斷絞窄性腸梗阻指標(biāo)，其靈敏度為91.11%(41/45)，特異度為94.44%(85/90)。根據(jù)PCT診斷絞窄性腸梗阻比CK或其同工酶CK-MB敏感度更高(P<0.01)，見表4。

表1 各組不同時(shí)間點(diǎn)降鈣素原濃度(±s)

表1 各組不同時(shí)間點(diǎn)降鈣素原濃度(±s)

注：*與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；#與對(duì)照組和單純性不完全腸梗阻組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；△與對(duì)照組和腸缺血組分別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01，P<0.05。

組別對(duì)照組單純性不完全腸梗阻絞窄性腸梗阻(腸缺血)絞窄性腸梗阻(腸壞死)例數(shù)90 90 20 25 0 h 0.03±0.01 0.04±0.02 0.13±0.02 0.53±0.01△4 h 0.04±0.01 0.18±0.02 8 h 0.03±0.02 0.23±0.02#12 h 0.04±0.01*24 h 0.04±0.01降鈣素原（μg/L）

表2 各組不同時(shí)間點(diǎn)CK濃度(±s)

表2 各組不同時(shí)間點(diǎn)CK濃度(±s)

注：*與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；#與對(duì)照組和單純性不完全腸梗阻組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；△與對(duì)照組和腸缺血組分別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01，P<0.05。

組別對(duì)照組單純性不完全腸梗阻絞窄性腸梗阻(腸缺血)絞窄性腸梗阻(腸壞死)例數(shù)90 90 20 25 0 h 25.85±10.69 25.98±11.12 26.52±10.89 225.2±12.25△4 h 26.01±10.56 27.25±11.63 8 h 26.19±9.96 27.31±9.96#12 h 27.11±10.23 24 h 27.02±11.51*降鈣素原（μg/L）

表3 各組不同時(shí)間點(diǎn)CK-MB濃度(±s)

表3 各組不同時(shí)間點(diǎn)CK-MB濃度(±s)

注：*與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；#與對(duì)照組和單純性不完全腸梗阻組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；△與對(duì)照組和腸缺血組分別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，P<0.05。

組別對(duì)照組單純性不完全腸梗阻絞窄性腸梗阻(腸缺血)絞窄性腸梗阻(腸壞死)例數(shù)90 90 20 25 0 h 18.98±3.19 18.35±2.98 19.21±2.55 52.36±3.69△4 h 18.02±3.25 19.68±3.09 8 h 18.62±2.96 19.79±4.21#12 h 18.43±3.21 24 h 18.18±3.15*降鈣素原(μg/L)

表4 降鈣素原和CK、CK-MB診斷絞窄性腸梗阻效果比較（例）

3 討論

腸道黏膜屏障功能是由上皮、分子與免疫等組成的復(fù)雜功能，它能防止腸道內(nèi)細(xì)菌、細(xì)菌產(chǎn)物逸至腸道外進(jìn)入機(jī)體[7]。腸梗阻時(shí)腸腔壓力增高，腸系膜血供減少，腸腔內(nèi)滲出增加，如果梗阻因素未能解除，則形成惡性循環(huán)，腸黏膜上皮缺血缺氧、黏膜細(xì)胞壞死，分泌免疫物質(zhì)不足，從而其機(jī)械屏障功能和免疫屏障被破壞；同時(shí)腸腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，導(dǎo)致菌群失調(diào)，可致腸道黏膜生物屏障的破壞。所有這些因素都會(huì)導(dǎo)致腸黏膜屏障功能受損，腸道內(nèi)的細(xì)菌及內(nèi)毒素通過腸黏膜屏障，形成細(xì)菌移位[8-9]。絞窄性腸梗阻因存在嚴(yán)重血運(yùn)障礙，其病理生理變化明顯有別于單純性不完全性腸梗阻，腸黏膜屏障的破壞更加嚴(yán)重，甚至可發(fā)生腸壁壞死、穿孔或繼發(fā)腹膜炎，若進(jìn)一步發(fā)展還將導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、多器官功能不全綜合征(MODS)甚至多臟器衰竭(MOF)的發(fā)生。

PCT是降鈣素的前肽，是監(jiān)測(cè)全身性感染嚴(yán)重程度敏感而可靠的指標(biāo)，細(xì)菌內(nèi)毒素及前炎性細(xì)胞因子如TNF-2α和IL-6均可誘導(dǎo)PCT合成增加[3]。張崴等[10]研究認(rèn)為腸黏膜屏障損傷降鈣素原水平呈正相關(guān)。因此檢測(cè)降鈣素原可以反映內(nèi)毒素吸收和細(xì)菌移位誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，間接反映腸黏膜屏障功能和腸管血運(yùn)情況，對(duì)于早期判斷絞窄性腸梗阻和及時(shí)手術(shù)治療有重要作用。本研究顯示，單純性不完全性腸梗阻入院后24 h PCT無明顯升高，這提示腸道黏膜屏障未破壞，未有內(nèi)毒素和細(xì)菌移位，腸管血運(yùn)未受影響。腸缺血組入院后8 h內(nèi)PCT呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)升高，腸壞死組PCT比腸缺血組的升高則更加明顯，這表明PCT與腸黏膜屏障功能破壞、腸管缺血和腹腔炎癥的嚴(yán)重程度存在正相關(guān)的關(guān)系。而且在絞窄性腸梗阻早期腸管缺血階段，PCT已經(jīng)明顯高于單純性不完全性腸梗阻組，單純性不完全性腸梗阻組5.56%的患者PCT升高，腸缺血組80%的患者PCT升高，而腸壞死組全部PCT均明顯升高，對(duì)于診斷絞窄性腸梗阻的靈敏度為91.11%(41/45)，特異度為94.44%(85/90)。在不完全性腸梗阻組中有5例PCT濃度升高，而在腸缺血組中有4例PCT濃度不升高，該4例患者均為小于10 cm短段小腸內(nèi)疝或粘連成角扭轉(zhuǎn)。分析可能原因?yàn)槟c梗阻時(shí)受損腸黏膜面積和移位內(nèi)毒素、細(xì)菌清除能力以及機(jī)體生成PCT的應(yīng)激反應(yīng)的個(gè)體差異影響所致。

肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同功酶(CK-MB)主要存在于骨骼肌、心肌、腦組織和小腸平滑肌的胞質(zhì)和線粒體中，在正常人血清中活性甚低。當(dāng)上述組織受損時(shí)進(jìn)入血中，使血中CK和CK-MB隨即上升。當(dāng)發(fā)生腸梗阻時(shí)尤其是絞窄性腸梗阻時(shí)細(xì)胞缺氧酸中毒造成細(xì)胞內(nèi)線粒體功能不全，ATP合成下降，細(xì)胞腫脹，細(xì)胞通透性增高；細(xì)胞能量供應(yīng)不足導(dǎo)致蛋白合成與分解失衡影響生物合成和修復(fù)，使細(xì)胞膜通透性不可逆性增加，以致酶大量釋放，使CK和CK-MB不同程度增加，而且腸管損害范圍和程度與血清酶的增加成正比。Graeber[11]及楊植等[4]研究認(rèn)為由于腸缺血損害以致腸組織中CK和CK-MB釋放引起血清中CK和CK-MB升高對(duì)絞窄性腸梗阻診斷有重要意義。然而在本研究中，單純性不完全性腸梗阻和腸缺血組的CK或CK-MB與對(duì)照組比較無明顯升高，腸缺血組病例中僅僅10%的患者存在動(dòng)態(tài)升高；在腸壞死組中僅僅52%的患者存在CK或CK-MB升高，使用CK或CK-MB對(duì)于診斷絞窄性腸梗阻的靈敏度為33.33%(15/45)，特異度為97.77%(88/90)。分析其原因主要在于腸道組織中的微循環(huán)具有逆流交換的特點(diǎn)[12]，在腸絨毛中央動(dòng)脈和微靜脈及毛細(xì)血管間存在氧的短路交換，導(dǎo)致絨毛頂部的氧分壓大大低于動(dòng)脈血中的水平，在低灌注時(shí)其動(dòng)靜脈短路增加絨毛頂部的氧供減少加之腸黏膜的代謝較快，對(duì)氧需求也較肌層多，因此絞窄性腸梗阻時(shí)，腸管缺血時(shí)腸道缺血壞死總是從表淺黏膜開始，而CK、CK-MB主要存在于腸平滑肌中，腸黏膜屏障功能破壞早于腸管壞死，同時(shí)腸管發(fā)生缺血壞死后即使有大量的CK釋出，血清CK及其同工酶是否升高與腸管缺血面積、CK釋入腹腔以及門靜脈或腹膜吸收和清除速度等多種因素有關(guān)。本研究中CK、CK-MB明顯升高者均為超過50 cm小腸壞死病例，在這方面本研究結(jié)果與楊植等[4]研究結(jié)果相仿，因此診斷腸梗阻后，肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同功酶(CK-MB)高于正常者即可認(rèn)為腸管有壞死可能，但血清CK及其同功酶正常時(shí)不能排除腸絞窄。

綜上所述，降鈣素原與肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同功酶(CK-MB)相比較，降鈣素原對(duì)絞窄性腸梗阻的診斷的準(zhǔn)確性更高，更加適合作為早期診斷絞窄性腸梗阻的指標(biāo)。同時(shí)，降鈣素原可以反映腹腔炎癥的嚴(yán)重程度，而結(jié)合CK、CK-MB的測(cè)定可以更加準(zhǔn)確判斷存在腸管壞死的可能。監(jiān)測(cè)腸梗阻患者的降鈣素原動(dòng)態(tài)變化情況，如果降鈣素原進(jìn)行性升高或明顯升高，提示存在絞窄性腸梗阻可能，需要及時(shí)手術(shù)干預(yù)，對(duì)于部分病例而言，可以減少需要切除腸管的風(fēng)險(xiǎn)。

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