電視胸腔鏡微創手術淋巴結清掃情況分析

田明發

(龍山縣人民醫院胸外科，湖南 龍山 416800)

隨著電視胸腔鏡手術(Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)的發展，其成為了微創胸外科手術的一個發展趨勢。Sebastian-Quetglas等[1]對VATS治療肺癌的研究發現，其不但可以進行全肺、部分肺葉的切除，而且可對患者進行相關區域的淋巴結清掃。但現階段對VATS是否能對肺癌淋巴結清掃的徹底性仍然存在較大爭論。為探究VATS對非小細胞肺癌患者淋巴結清掃情況，我院對2009年1月至2011年11月收治的非小細胞肺癌患者進行臨床研究，對VATS在肺癌治療中淋巴結清掃情況有了較好認識，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以我院2009年1月至2011年11月收治的非小細胞肺癌患者143例作為研究對象，其中男103例，女40例，年齡49～75歲，平均年齡為(61.8±5.4)歲。納入標準：(1)腫瘤均局限在一側胸腔的周圍型肺癌，且無遠處轉移證據；(2)患者胸腔內無廣泛、嚴重的粘連；(3)所有患者均滿足非小細胞的臨床以及病理診斷標準；(4)患者均為臨床分期在Ⅲa期以前；(5)對患者進行體能狀態評分，均大于80分。癌變部位：行影像學檢查，提示患者均為單個包塊，其中右肺83例，左肺60例，上葉73例，中葉13例以及下葉57例。包塊直徑為1.1～6.7 cm，平均直徑(3.9±1.2)cm，所有患者在接受治療前均未接受任何治療。排除標準：患者有嚴重的心肺肝腎功能異常以及精神異常表現。征得患者以及其家屬同意，根據患者的手術方法將患者分為實驗組和對照組，實驗組73例采用VATS進行治療。對照組70例采用常規開胸手術進行治療。兩組患者在年齡、性別、疾病構成以及合并疾病的比較中，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 切口選擇及肺葉切除 實驗組患者在其患側腋中線第6或7肋間做1.5 cm的Trocar切口，并將腹腔鏡植入，對患者腹腔情況進行探查，以確定患者是否滿足實施手術條件，在患側腋前線偏前第四肋間以及腋后線第八肋間做Trocar切口，進行手術治療。治療原則為：(1)始終遵守腫瘤外科原則；(2)按“單向式”程序化結合傳統開胸肺葉切除步驟操作；(3)始終將要操作解剖的組織結構置在最表淺位。解剖結扎切斷順序：(1)肺靜脈或不完全分離的葉間裂＞葉支氣管或肺動脈分支；(2)肺靜脈、支氣管、肺動脈分支，這三者結構必須解剖游離二者后才能決定順序結扎切斷相應結構，防止肺靜脈結扎后肺葉充血致余下結構游離困難，手術中轉開胸或大出血可能。(3)肺上葉中葉、舌葉從前向后解剖，肺下葉從下向上解剖。切除的肺葉放進無菌袋中取出。對照組患者采用常規傳統開胸手術進行治療。

1.2.2 淋巴結清掃 對肺葉內部的淋巴結在游離肺葉的過程中將其沿血管方向推入切除肺中，并隨肺葉進行切除，對于縱膈以及肺門淋巴結在肺葉切除后進行清掃。清掃原則：(1)右側可清掃2、4、7、8、9組，左側可清掃5、6、7、8、9組；(2)縱膈淋巴結個數不得少于10個；(3)縱膈淋巴結站數3站以上(包括隆突下淋巴結)。具體操作將縱膈胸膜打開，并運用肺抓鉗將淋巴結提起，并運用電鉤在淋巴結包膜外將淋巴結以及其相關淋巴管進行游離，而后采用超聲刀將其較粗的營養血管以及相連的淋巴管夾閉，電凝游離切除該區域的淋巴結以及相關脂肪組織。對照組患者采用開腹手術進行淋巴結清掃。將切除的淋巴結連同周圍組織送病檢，讓病理醫生對切除的淋巴結以及脂肪組織進行計數，同時根據患者術后病理以及淋巴結轉移情況對其進行相關治療，對于a期以前的患者不采用任何治療，對于b期以及以上的患者在術后6周進行化療，化療4個療程。

1.3 觀察指標 對兩組患者的手術時間、術中出血量、術后臥床時間、術后疼痛程度(采用十分制視覺模擬評分法進行評價)、淋巴結清掃個數以及術后并發癥等進行比較。

1.4 隨訪 對所有患者進行為期7個月～2年1個月的隨訪，隨訪中對患者的并發癥情況進行分析，并對患者進行健康指導。

1.5 統計學方法 采用SPSS16.0進行統計學分析，對計數資料采用卡方檢驗，對計量資料采用t檢驗，檢驗水準設定為α=0.05，當P＜0.05時，認為其差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術情況比較 兩組患者的手術時間和胸管引流時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)；實驗組術中出血量、術后胸腔引流量、疼痛程度以及術后住院時間明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中及術后情況比較（±s，個）

表1 兩組患者術中及術后情況比較（±s，個）

組別實驗組對照組t值P值例數73 70--手術時間(min)143.2±56.9 135.9±43.2 0.861 0.390術中出血量(ml)212.9±78.9 328.3±98.5 7.748 0.000數周胸腔引流量(ml)274.8±92.3 387.2±102.2 6.907 0.000胸管引流時間(d)4.3±1.1 4.7±1.5 1.823 0.0703住院時間(d)8.3±2.6 12.4±3.5 7.974 0.000疼痛程度(分)2.32±0.32 4.53±1.21 14.297 0.000

2.2 兩組患者淋巴清掃情況比較 兩組患者胸部淋巴結清掃以及淋巴結陽性患者數、淋巴結陽性個數比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者淋巴結清掃情況比較（±s）

表2 兩組患者淋巴結清掃情況比較（±s）

組別 例數 淋巴結清掃(個)平均清掃(個)淋巴結陽性(例)淋巴結陽性(個73 70實驗組對照組統計值P值1116 1106----15.3±4.6 15.8±4.3 0.670 0.762 45 45 0.001 0.966)283 271 0.130 0.717

2.3 兩組患者各部位清掃情況比較 兩組患者在N0、N1以及N2部位的清掃比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者清掃部位比較（±s，個）

表3 兩組患者清掃部位比較（±s，個）

組別實驗組對照組統計值P值例數73 70 N0部位--00--N1部位10.2±3.8 10.5±4.1 0.454 0.650 N2部位5.1±4.9 5.3±4.6 0.251 0.801

2.4 兩組患者隨訪結果比較 兩組患者復發、轉移以及術后死亡例數比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者隨訪結果比較

3 討 論

羅宜人等[2]對開胸手術淋巴結清掃情況研究發現，需要對增大的淋巴結以及相應增粗的淋巴管、解剖學定義的淋巴結所在的軟組織等進行清除，以降低患者術后復發以及轉移。VATS與傳統開胸手術比較，具有創傷小、恢復快、痛苦輕以及住院時間短、滿足美學要求等特點，而且隨著VATS技術的發展，其擴大了胸部手術的適應范圍，并開展了胸腔鏡下肺葉切除術以及肺癌根治術等[3-5]。

D'Amico等[6]對肺癌根治術預后與淋巴結清掃的相關性研究表明，術中淋巴結清掃對手術預后有積極意義。胸腔鏡可提供良好的視野，對肺門以及周圍組織結構有良好的深部照明作用，使手術視野得到了良好的擴大，縱膈以及淋巴結與周圍血管的相關性得到更好的暴露，對淋巴結清掃提供了良好的視野基礎[7-8]。Andrade 等[9]和 Scott等[10]對新鮮肺癌患者尸體先采用胸腔鏡進行肺門以及縱膈的淋巴結的清掃，而后采用開胸對殘余淋巴結的觀察，結果提示對采用胸腔鏡進行淋巴結清掃，淋巴結遺留極少。在本研究中，我們對實驗組患者采用全胸腔鏡微創手術治療，運用全機械操作對癌變肺葉進行切除，按照傳統開胸手術的要求進行相關淋巴結的清掃。在對兩組患者淋巴球清掃情況、術后并發癥、復發以及轉移情況比較中，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。VATS術式對清掃肺門以及縱膈淋巴結具有開胸手術清掃同樣的效果。VATS具有不對肋骨進行撐開，僅采用手術器械通過肋間隙的自然寬度進入胸腔，降低了患者疼痛，而且具有良好的美學效果。兩組患者術中出血量、術后胸腔引流量、疼痛程度以及術后住院時間比較中，實驗組明顯優于對照組(P<0.05)，差異具有統計學意義，但筆者認為在整個治療過程中應當注意可能發現血管出血等操作意外，從而需要在胸腔內預后紗布，以處理意外發生時，可立即進行壓迫止血，保證手術安全。

綜上所述，筆者認為對非小細胞肺癌患者采用電視胸腔鏡手術進行治療，其淋巴清掃效果與傳統開胸手術清掃效果差異無統計學意義，但其具有降低患者術中出血量、術后胸腔引流量、疼痛程度以及術后住院時間等優勢，從而改善患者預后。

[1]Sebastian-Quetglas F,Molins L,Baldo X,et al.Clinical value of video-assisted thoracoscopy for preoperative staging of non-small cell lung cancer.A prospective study of 105 patients[J].Lung Cancer,2003,42(3):297-301.

[2]羅宜人,王耀鵬,王明釗,等.臨床Ⅰ期非小細胞肺癌電視胸腔鏡肺葉切除術中淋巴結清掃的對照研究[J].中國微創外科雜志,2011,11(1):73-75.

[3]Schipper P,Schoolfield M:Minimally invasive staging of N2 disease:endobronchial ultrasound/transesophageal endoscopic ultrasound,mediastinoscopy,and thoracoscopy[J].Thorac Surg Clin,2008,18(4):363-379.

[4]車嘉銘,邱維城,楊孝清.胸腔鏡輔助小切口下肺切除術清掃縱隔及肺門淋巴結的臨床研究[J].中國癌癥雜志,2007,17(6):479-482.

[5]唐際富,許建榮,韋 鳴,等.電視胸腔鏡輔助小切口手術治療老年性肺癌28例[J].海南醫學,2010,20(4):66-67.

[6]D'Amico TA,Niland J,Mamet R,et al.Efficacy of mediastinal lymph node dissection during lobectomy for lung cancer by thoracoscopy and thoracotomy[J].Ann Thorac Surg,2011,92(1):226-231.

[7]闞奇偉,劉倫旭.肺癌手術中淋巴結清掃的現狀與進展[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2009,16(3):214-217.

[8]Sakai T,Tsushima T,Kimura D,et al.[Three primary cancers of pulmonary cancer,malignant melanoma and esophageal cancer;report of a case[J].Kyobu Geka,2011,64(5):423-425.

[9]Andrade RS,Groth SS,Rueth NM,et al.Evaluation of mediastinal lymph nodes with endobronchial ultrasound:the thoracic surgeon's perspectiv[J].J Thorac Cardiovasc Surg 2010,139(3):578-582.

[10]Scott WJ,Allen MS,Darling G,et al.Video-assisted thoracic surgery versus open lobectomy for lung cancer:a secondary analysis of data from the American College of Surgeons Oncology Group Z0030 randomized clinical trial[J].J Thorac Cardiovasc Surg 2010,139(4):976-981.