血栓抽吸在急性STEMI患者急診PCI中的應用

王玉平，馬洪俊，桂正光，趙樹武

(天津市大港油田總醫院心血管一科，天津 300280)

急性ST段抬高心肌梗死多是由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂后，在血小板激活和聚集的基礎上形成血栓，導致冠狀動脈急性閉塞的結果。STEMI的最有效治療方法是早期對梗死相關動脈(IRA)進行有效、充分、持續的再灌注，盡可能挽救瀕死心肌，改善心功能，提高生存率。急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)對開通IRA、恢復遠端的心肌灌注療效肯定，已成為STEMI的首選治療方法[1]。但是STEMI在發病的12 h內IRA中存在較大血栓負荷，傳統的PCI并不能有效清除血栓，同時伴隨血栓破裂、脫落、遠端微循環栓塞[2]，導致無復流或慢血流，并由此導致嚴重的心肌缺血，對預后產生極大的影響[3]。本文研究STEMI患者急診PCI中應用血栓抽吸對心肌灌注及臨床預后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2008年1月至2010年6月我院心內科收住的STEMI行急診PCI術196例。STEMI診斷標準[4]：(1)胸痛持續30 min，且含服硝酸甘油不能緩解；(2)心電圖至少兩個相鄰導聯ST段抬高≥1 mm或新出現左束支傳導阻滯；(3)肌酸激酶同工酶(CK-MB)超過正常值上限兩倍，肌鈣蛋白陽性。發病在12 h以內或超過12 h但仍有缺血性胸痛的急性STEMI患者196例行急診PCI術，其中血栓抽吸組94例，應用抽吸導管血栓抽吸后行PCI，傳統PCI組102例，行傳統PCI術。

1.2 觀察指標 比較兩組IRA的心梗溶栓試驗(TIMI)血流、慢血流或無復流發生率、校正的TIMI幀數(cTFC)、術后2 h ST段50%回落率及術后1周左心室射血分數(LVEF)。

1.2.1 TIMI血流分級 0級：不存在任何超過閉塞處的前向血流；1級：存在微弱的超過閉塞處的前向血流，但不能完全充盈遠端血管床；2級：延遲或緩慢的前向血流，能完全充盈遠端血管床；3級：正常前向血流，完全充盈遠端血管床。無復流在冠脈造影診斷中，指排除病變部位急性閉塞、血栓、嚴重夾層、高度狹窄、心外膜血管痙攣等因素后冠脈前向血流急性減少，TIMI≤1級者為無復流，TIMI血流2級者為慢血流[5]。血流由兩名有經驗的介入醫師共同判斷術后TIMI血流及有無復流現象，以球囊擴張和(或)支架植入后病變遠端TIMI血流≤2級為慢血流或無復流現象。

1.2.2 cTFC測定方法 cTFC是記錄第一幀和最末幀之間的幀數，造影劑完全進入血管的第一幀定義為首幀，造影劑開始進入靶血管末端分支(界標)的第一幀為末幀。前降支的平均幀數比左回旋支、右冠狀動脈更長，將左前降支的幀數除以1.7，即為cTFC。

1.2.3 心電圖 術后2 h復查心電圖，記錄最高導聯ST段50%回落情況。

1.2.4 左室收縮功能 術后1周左右行超聲心動圖，記錄LVEF。

1.3 方法 血栓抽吸組應用ZEEK血栓抽吸裝置于病變前后反復抽吸，達到TIMI 2～3級血流后行球囊擴張或直接置入支架。對照組行傳統PCI術。

1.4 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組間比較用t檢驗，計數資料用率表示，兩組間比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床基本資料比較 兩組患者在年齡、性別、危險因素(吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂)、發病到開通罪犯血管時間、冠狀動脈三支病變等臨床基本資料比較差異無統計學意義，見表1。

2.2 術后兩組各觀察指標比較 無復流或慢血流發生率為6.4%vs 17.6%，術后即刻TIMI血流3級為93.6%vs 82.4%，cTFC幀數為(28.7±7.6)vs(41.5±6.4)、ST段回落率為78.72%vs 64.71%，LVEF為(54.65±7.52)%vs(46.56±6.12)%，血栓抽吸組均優于傳統PCI組，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者臨床基本資料比較（±s）

表1 兩組患者臨床基本資料比較（±s）

一般資料 血栓抽吸組 傳統PCI組t/χ2值P值男/女(例)年齡(歲)吸煙(例)高血壓(例)糖尿病(例)高脂血癥(例)開通罪犯血管時間(h)冠狀動脈三支病變(例)64/30 58.52±8.24 40 44 31 25 5.8±1.8 31 69/33 59.28±7.38 44 48 35 26 6.0±1.7 32 0.004 0.610 0.007 0.001 0.039 0.031 0.8 0.058 0.948 0.5 0.974 0.972 0.843 0.860 0.4 0.810

表2 術后兩組患者各觀察指標比較（±s）

表2 術后兩組患者各觀察指標比較（±s）

組別血栓抽吸組傳統PCI組t或χ2值P值例數94 102 TIMI 3級[例(%)]88(93.6)84(82.4)5.776 0.016 TIMI 2級[例(%)]4(4.3)10(9.8)TIMI 0～1級[例(%)]2(2.1)8(7.8)CTFC幀數28.7±7.6 41.5±6.4 12.8<0.001 ST段回落率(%)78.72 64.71 4.710 0.030 LVEF(%)54.65±7.52 46.56±6.12 8.379<0.001

3 討論

急診PCI術治療是目前公認的能改善STEMI預后的有效方法[6]，越來越受到廣大醫生和患者的認可。然而，隨著急診PCI術在STEMI中的逐步應用，越來越多的臨床研究顯示STEMI在發病的12 h內梗死相關動脈中存在較大血栓負荷，傳統的PCI術盡管開通了梗死相關動脈，但由于不能有效清除血栓，PCI過程中可能伴隨血栓破裂、脫落、遠端微循環栓塞，使心肌組織不能獲得有效的再灌注，即無復流或慢血流現象(TIMI≤2級)。目前認為TIMI 3級血流才是再灌注治療的目標，只有恢復TIMI3級血流才能稱為恢復再灌注。TIMI 3級血流是預測住院死亡率降低和梗死面積縮小的獨立因素，而TIMI 2級血流患者的梗死面積和住院結果與TIMI 0～1級大致相當[5]。無復流現象可產生即刻心臟不良事件，因同時有側支循環功能障礙，其不良后果較急性冠狀動脈閉塞更為嚴重，心肌梗死范圍擴大，出現心室重構、心室收縮功能障礙、心力衰竭等情況，直接影響STEMI患者的近期和遠期療效，血栓抽吸技術的問世，解決了梗死相關動脈內已形成的大量血栓問題，因此血栓抽吸越來越受到關注。

血栓抽吸裝置的基本原理是通過血栓抽吸導管吸出血栓及粥樣斑塊碎片，減少冠脈遠端栓塞，改善心肌灌注。有研究顯示：在STEMI患者介入治療的過程中，使用血栓導管抽吸聯合替羅非班，可以有效減少冠脈內血栓負荷，改善冠狀動脈TIMI血流及術后近期心功能，不增加臨床不良事件，具有良好的臨床療效[7]。2008年發表的TAPAS試驗是關于血栓抽吸的最大的隨機對照研究，該試驗也證實：血栓抽吸可以改善心肌再灌注，進而改善臨床預后。本研究中，兩組患者觀察術后即刻TIMI血流、CTFC幀數，術后2 h ST段回落率及術后1周代表左室收縮功能的左室射血分數(LVEF%)等預測臨床預后的指標，血栓抽吸組均優于傳統PCI組，兩組比較差異均有統計學意義，這些結果表明急診PCI術中，通過對血栓的有效抽吸后置入支架，可以更好地改善心肌灌注，及臨床預后。但其遠期效果及對于患者的長期預后影響有待于進一步的大規模臨床研究。

[1] Kushner K,Hand M,Smith SC Jr,et al.2009 focused updates:ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction(updating)and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention(updating the 2005 guideline and 2007 focused update)[J].J Am Coll Cardiol,2009,54(23):2205-2241.

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[3] Brosh D,Assali AR,Mager A,et al.Effect of no-reflow during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction on six-month mortality[J].Am J Cardiol,2007,99(4):442-445.

[4] 中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會,中國循環雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中國循環雜志,2001,16(6):407-422.

[5] 馬長生,董建增,冠心病介入治療技術與策略[M].2版.北京:人民衛生出版社,2005:690.

[6] Ui S,Chino M,Isshiki T.Rates of primary percutaneous coronary intervention workdwide[J].Circ J,2005,69(1):95-100.

[7] 羅江賓,王天松,鄧明堯,等.血栓抽吸聯合替羅非班在急性ST段抬高型心肌梗死急診冠脈介入治療中的應用[J].海南醫學,2011,22(20):6-8.