不同劑量地塞米松聯合托烷司瓊預防腹腔鏡輔助陰式子宮切除術后惡心嘔吐的比較

胡 偉，李金玉，張志捷

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院麻醉科，江蘇 淮安 223300)

腹腔鏡手術具有創傷小、出血量少及恢復快等優點，臨床上已經廣泛應用于婦科全子宮及次全子宮切除術，并逐漸取代了傳統的開腹手術。但有資料顯示腹腔鏡手術后惡心嘔吐(Postoperative nausea and vomiting，PONV)的發生率高達 70%～80%[1]。PONV的發生影響患者的康復，增加患者的痛苦，甚至造成嚴重的并發癥，如何減少或避免PONV的發生，近年已經得到臨床極大的關注。5-羥色胺3(5-hydroxytryptamine，5-HT3)受體拮抗劑托烷司瓊因具有良好的止吐效果及較輕的副作用，已被廣泛地應用于預防術中及術后的惡心嘔吐。大量研究表明地塞米松具有術后預防惡心嘔吐的作用。本文通過比較不同劑量地塞米松聯合托烷司瓊預防腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH)的PONV，探討地塞米松聯合托烷司瓊用于預防PONV的最佳劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1～8月在南京醫大學附屬淮安一院全麻下行LAVH患者120例，美國麻醉學家學會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為三組：D1組(地塞米松5 mg+托烷司瓊8 mg組)40例，年齡36～55歲，平均(42.6±9.0)歲，體質量43～75 kg，平均(55.7±11.5)kg；D2組(地塞米松10 mg+托烷司瓊8 mg組)40例，年齡38～58歲，平均(44.3±9.5)歲，體質量45～73 kg，平均(53.5±13.7)kg；C組(托烷司瓊8 mg組)40例，年齡41～57歲，平均(45.1±9.2)歲，體質量47～81 kg，平均(57.9±9.3)kg。術前心、肺、肝、腎功能正常，近期無惡心嘔吐，一周內未使用止吐藥物。三組患者年齡、體重等一般情況差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 術前常規禁食8～12 h，兩組患者術前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。入室后常規監測連續監測心率(Heart rate，HR)、平均動脈壓(Mean arterial pressure，MAP)、脈搏血氧飽和度(Pulse oxygensaturation，SpO2)。開放外周靜脈通路，以10 ml/(kg·h)的速率輸注乳酸鈉林格液。麻醉誘導采用咪唑安定0.10 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、異丙酚1.5 mg/kg靜注，待患者意識消失后，靜注維庫溴銨0.1 mg/kg，3 min后行氣管插管，接麻醉機行機械通氣。術中持續泵注異丙酚，間斷追加芬太尼、維庫溴銨維持麻醉合適深度。手術結束時D1組靜注地塞米松5 mg+托烷司瓊8 mg，D2組靜注地塞米松10 mg+托烷司瓊8 mg，C組靜注托烷司瓊8 mg。

1.3 觀測指標 記錄三組患者的手術時間、麻醉時間和芬太尼用量。觀察并記錄三組患者術后24 h惡心嘔吐的發生例數及比例。按照無惡心、嘔吐，有惡心但未發生嘔吐，有惡心、嘔吐三種情況進行統計。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料應用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

三組患者的手術時間、麻醉時間、芬太尼用量差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。術后24 h惡心、嘔吐發生率D1組(17.5%、12.5%、30%)和D2組(15%、12.5%、27.5%)明顯低于C組(27.5%、20%、47.5%)，差異有統計學意義(P<0.05)；D1組術后24 h惡心、嘔吐發生率與D2組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 三組患者的手術時間、麻醉時間、芬太尼用量比較(n=40，±s)

表1 三組患者的手術時間、麻醉時間、芬太尼用量比較(n=40，±s)

組別 手術時間(min)麻醉時間(min)芬太尼用量(mg)D1組D2組C組98.9±25.2 99.4±18.8 102.6±23.0 118.2±25.6 113.9±29.4 124.1±31.0 0.51±0.03 0.49±0.02 0.50±0.02

表2 三組患者術后各組的惡心、嘔吐測評情況[例(%)]

3 討 論

PONV是全麻手術后最常見的并發癥，尤其多見于腹腔鏡手術。LAVH手術時間長、麻醉藥用量大，PONV的發生率較高。導致PONV的相關因素包括患者的體質、并存胃腸道疾病、麻醉方法及藥物、手術方式及手術時間、圍術期低血壓及低氧血癥等。腹腔鏡手術中二氧化碳氣腹引起腹壓增高、胃內壓增大，激動迷走神經傳入纖維和交感神經的感覺纖維，傳入至延髓外側網狀結構的嘔吐中樞，也是引發嘔吐的主要因素。其機制可能通過5-HT、乙堿膽堿、多巴胺、組胺、去甲腎上腺素、和腎上腺素等多種神經遞質刺激延髓嘔吐中樞所引起，其中5-HT起著重要作用。目前研究表明阿片類鎮痛藥物也是PONV發生的重要因素[2]，其中5-HT也是主要的遞質。5-HT3受體抑制劑主要通過選擇性地阻斷外周神經原突觸前5-HT3受體而抑制嘔吐反射，其止吐作用也可能與其通過對中樞5-HT3受體的直接阻斷而抑制迷走神經的刺激作用有關[3]。昂丹司瓊、阿扎司瓊等已廣泛用于手術及化療引起的惡心嘔吐。托烷司瓊作為一種安全高效的5-HT3受體劑，能夠高選擇性地阻斷位于化學感受誘發區和迷走神經末梢的受體，從而達到中樞和外周的雙重止吐作用。與傳統的5-HT3受體拮抗劑比較，托烷司瓊的半衰期更長(t1/2β 7～10 h)，可以提供更持久的鎮吐效果[4]。地塞米松對化療以及手術麻醉導致的惡心、嘔吐的療效已得到廣泛的認同。其止吐的機理尚不完全清楚，有研究報道可能是通過外周和中樞兩種途徑抑制5-HT的產生和釋放；也可能與改變血腦屏障對血清蛋白的通透性，從而降低嘔吐中樞5-HT濃度有關[5]。劉勇等[6]研究認為使用吸入麻醉劑也是婦科腔鏡手術后惡心嘔吐發生的危險因素，因此本研究以靜脈泵注異丙酚維持麻醉，減少導致PONV的可能相關因素。

聯合使用地塞米松和5-HT3受體抑制劑較單獨使用地塞米松或5-HT3受體抑制劑預防PONV效果更好[7]，與本研究結果一致。但是地塞米松用于術后止吐的有效劑量及劑量相關性仍存在爭議。本研究結果顯示，5 mg地塞米松及10 mg地塞米松分別聯合8 mg托烷司瓊用于LAVH患者術后止吐，術后24 h兩組患者的惡心、嘔吐發生率差異無統計學意義。10 mg地塞米松組與5 mg地塞米松組相比較，盡管地塞米松劑量加倍，但其止吐作用未隨著劑量的增加而相應提高。

綜上所述，地塞米松聯合托烷司瓊用于預防LAVH術后惡心、嘔吐的效果顯著優于單獨使用托烷司瓊。但隨著地塞米松劑量的加大并未相應降低術后惡心、嘔吐發生率。

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[6] 劉 勇,孫欲敏,鄭 宏.婦科腔鏡手術后惡心嘔吐危險因素分析[J].新疆醫科大學學報,2008,31(9):1202-1204.

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