顱內動脈瘤合并動靜脈畸形的治療策略

陳 川，黃振超，龔 瑾，葉卓鵬，王 輝

(中山大學附屬第三醫院神經外科，廣東 廣州 510630)

顱內動脈瘤(Intracranial aneurysm)是非外傷性蛛網膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)最常見的病因，但顱內動脈瘤合并腦動靜脈畸形(Arteriovenous malformation，AVM)是一類比較特殊的腦血管疾病，在臨床工作中較為少見。據報道其發病率為5.5%～12.0%[1]，約占同期動脈瘤病例的12%[2]，年出血率約為7%[3]。由于同時存在的動脈瘤與動靜脈畸形之間具有復雜的血流動力學關系，故此類患者的臨床處理較為棘手。盡管大部分臨床醫師都希望能一期手術同時處理兩個病灶，臨床上也不乏成功的手術治療病例，但這種手術方案的術后并發癥有時較為嚴重，甚至會導致患者死亡。因此結合患者的臨床表現以及動脈瘤與動靜脈畸形的解剖特點和構筑關系，采取多元化的治療方案有助于改善此類患者的預后。現結合我院的臨床治療經驗以及國內外文獻報道，對顱內動脈瘤合并腦動靜脈畸形的臨床治療策略作初步的探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2005年8月至2010年3月共收治5例顱內動脈瘤合并腦動靜脈畸形患者，男性2例，女性3例，平均56.2歲，4例以自發性蛛網膜下腔出血起病，1例以癲癇起病。AVM位于小腦、額葉、枕葉、丘腦、顳葉各1例，按Spetzler-Martin分級，1級1例，2級2例，3級2例。動脈瘤合并AVM病灶按Redekop分類，AVM團內型(Ⅰ型)1例，AVM血流相關型(Ⅱ型)2例，AVM無關型(Ⅲ型)2例，見表1。

1.2 治療方法 所有病例均于術前完善心臟血管造影(CTA)及全腦數字減影血管造影(DSA)檢查。AVM病灶按Spetzler-Martin標準[4]進行分級，動脈瘤合并AVM病灶按Redekop分類法[5]予以分類。綜合分析患者的臨床表現以及動脈瘤與動靜脈畸形的解剖特點和結構關系后，對不同患者采取個體化治療方案。術后均復查DSA。

1.3 療效評價 隨訪6個月后以mRS(Modified rankin scale)評分[6]評估患者預后，mRS為0～2分視為預后較好，3～6分視為預后較差。

2 結果

2例AVM血流相關型患者均一期手術夾閉責任動脈瘤并同時切除AVM；1例AVM團內型老年患者一期介入栓塞大腦中動脈動脈瘤，待術后1個月病情穩定后二期手術切除枕葉AVM；2例AVM無關型病例，其中1例蛛網膜下腔出血Hunt-Hess 3級患者一期介入栓塞頸內動脈動脈瘤，待病情平穩后，二期伽馬刀治療丘腦AVM，另1例癲癇起病患者，一期手術切除顳葉致癇AVM病灶，二期手術夾閉與AVM血流無關的前交通動脈瘤。無手術死亡病例。治療后1個月復查DSA均未見殘留動脈瘤及畸形血管團。

表1 5例動脈瘤合并AVM患者的臨床信息

隨訪6個月后給予mRS評分，結果預后較好3例，預后較差2例(mRS均為3分)，此2例患者經系統治療后生活均能自理，見表2。

表2 5例動脈瘤合并AVM患者的治療方法及預后

3 討論

3.1 顱內動脈瘤合并動靜脈畸形發病情況 文獻報道動脈瘤合并AVM的發病率有較大差異。Lasjaunias等[7]通過分析既往文獻認為其發病率占AVM的2.7%～23%，但Turjman等[8]發現在100例AVM患者中，腦血管造影發現合并動脈瘤的概率高達58%，因此臨床文獻報道的發生率可能低于實際的發生率。雖然對動脈瘤合并AVM的文獻報道日益增多，但有關動脈瘤合并AVM的確切發生機制尚不十分清楚。目前大多數學者認為血液動力學改變導致AVM供應動脈血管壁變薄，血管內膜增厚并遭到破壞、纖維變性，且肌層發生改變，最終導致動脈瘤的發生[9]。本病主要臨床表現為動脈瘤破裂出血的癥狀以及動靜脈畸形的臨床表現，包括蛛網膜下腔出血、腦室出血、顱內出血、癲癇以及進展性神經功能損害。本組病例中有4例以自發性蛛網膜下腔出血起病，1例以癲癇起病，總體上以動脈瘤破裂就診的病例居多，尚無以腦內出血或神經功能損害癥狀起病的病例。

3.2 顱內動脈瘤合并動靜脈畸形的分類 由于動脈瘤及AVM之間存在復雜的血流動力學關系，所以根據AVM的供血動脈與動脈瘤位置之間的血流結構關系來對疾病進行分型，對此類患者治療策略的制定是很有必要的。雖然目前動脈瘤合并AVM的臨床分類仍存在分歧，但大多數學者主張基于DSA上AVM與動脈瘤的解剖關系對其進行分類。伴隨著人們對動脈瘤合并AVM這一疾病的認識上的不斷提高，目前臨床使用的分類方法逐漸趨于統一，即Redekop分類法[5]。Ⅰ：動脈瘤在AVM內部，為AVM團內型(Intranidal)；Ⅱ：血流相關型(Flow-related)，又分為兩個亞型，Ⅱa—動脈瘤在AVM主要供血動脈主干的近端，Ⅱb—動脈瘤在AVM供血動脈的遠端；Ⅲ：動脈瘤與AVM無關。并具體規定DSA檢查時在AVM大靜脈顯影前有動脈瘤顯影者，為團內型；位于相關動脈，且這些動脈最終向AVM供血者，為血流相關型；位于不向AVM供血血管者為無關型。本組按Redekop分型，Ⅰ型1例，Ⅱa型1例，Ⅱb型1例，Ⅲ型2例。

3.3 顱內動脈瘤合并動靜脈畸形治療策略 顱內動脈瘤合并AVM的治療手段包括手術治療、血管內栓塞治療以及放射治療。由于本病的發生機制尚不十分明確，故目前國內外對于本病的治療方法和治療原則仍存在分歧。但有一點可以肯定，即術前DSA檢查對診斷動脈瘤合并AVM有決定性的意義，再聯合對出血來源的正確判斷，共同指導著手術方案的制定。

手術治療的目的在于清除病灶，即使是沒有臨床癥狀的患者，也應較為積極的采用手術或血管內介入治療，因為此類患者仍有較高的出血風險。但AVM和動脈瘤二者之間如何處理，成為手術的關鍵。盡管到目前為止，有關動脈瘤與并發的AVM之間的確切血流動力學關系尚不十分明確，但大部分學者都認為處理AVM之后，得益于AVM供血動脈血流量的減少，并發的動脈瘤有可能出現萎縮甚至完全消失。所以，除以動脈瘤破裂出血為首發癥狀的病例，大部分動脈瘤合并AVM的病例，我們都有理由優先處理AVM。有學者認為優先清除AVM病灶后可能導致相關動脈瘤的瘤內壓升高，從而增加動脈瘤破裂出血的風險[10]。但由于對AVM的處理是個循序漸進的過程，同時相比動脈壓的變化而言，AVM供血動脈的加速血流和剪切力是更加關鍵的血流動力學因素，所以動脈瘤的破裂風險實際是會降低的[11]。而對于動脈瘤與AVM無關型的病例，若患者是以AVM所致癥狀起病(癲癇、腦內出血、神經功能缺失等)，同時AVM的病灶能夠手術全切，我們更是有充分的理由優先切除AVM，然后或者二期再處理未破裂的動脈瘤。本組一例顳葉AVM合并前交通動脈瘤的病例以癲癇起病，為RedekopⅢ型，考慮動脈瘤的形成與AVM的異常血流動力學因素無關，故我們在一期進行AVM致癇灶切除，二期再行前交通動脈瘤夾閉，兩次手術順利，6個月后僅有間中頭痛癥狀，mRS評分1分。但也有學者主張對于這種動脈瘤未破裂的病例在綜合處理AVM之前，優先處理動脈瘤。理由是在動脈瘤處理之前對AVM行伽瑪刀治療是不安全的[12]，先處理動脈瘤可以為后續治療創造條件，也可降低綜合治療間期出血的風險。

而對于以動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血為首發癥狀的病例，以往有臨床研究顯示，采用同一入路一期手術同時處理動脈瘤和動靜脈畸形是最佳的治療方案[13]。例如破裂的動脈瘤比較接近AVM血管團時，由于來自動脈瘤的出血有利于AVM病灶的定位與尋找，此時一期手術同時處理兩個病灶則具有較高的成功率。而且兩個病灶間接近的解剖關系也便于同時清除動脈瘤和AVM。但不同于以AVM起病的病例，對于以SAH起病的病例，我們的經驗是優先處理破裂的動脈瘤。有研究表示，由于動脈瘤破裂出血的致殘率和致死率比AVM破裂出血高，所以對于以動脈瘤破裂出血為首發癥狀的病例，所有與AVM相關的動脈瘤必須預防性的處理[14]。再者，AVM再破裂出血的幾率也明顯低于動脈瘤。同時，切除AVM導致突發的血流動力學變化有可能導致相關動脈瘤破裂出血，而且，在術中無法很好地控制載瘤動脈的近心端的前提下，這種術中動脈瘤破裂出血的后果，甚至有可能是致命的。基于以上的考慮，對于小部分術前通過臨床及影像學表現不能確定出血來源的病例，同樣應該優先處理動脈瘤。本組有4例患者以動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血起病，在綜合評估患者情況后(Hunt-Hess分級、Fisher分級、年齡、意識狀態等)，均優先處理破裂動脈瘤(2例手術治療，2例血管內栓塞治療)，降低了再出血的風險，使相關AVM的處理更加穩妥、安全。4例患者均無再出血發生，預后較好。

除了手術治療外，血管內栓塞治療同樣能有效處理動脈瘤合并動靜脈畸形的病例。合并病灶內動脈瘤的AVM(RedekopⅠ型)，其出血來源大多為AVM血管團。此時，血管內栓塞治療不僅能有效控制出血和預防AVM再出血，還有可能使病灶內的動脈瘤明顯縮小甚至完全消失[15]。但大型AVM合并動脈瘤在一期治療時，我們主張栓塞動脈瘤后僅栓塞部分AVM以防灌注壓突破。而當存在以下3種情況時，也應優先栓塞動脈瘤，以期降低再出血的風險[16]：(1)不能選擇手術切除AVM；(2)AVM手術不能立即進行；(3)計劃行AVM放射治療。本組兩例患者動脈瘤予血管內栓塞治療。1例為團內型(RedekopⅠ型)，在手術切除AVM前，一期先栓塞大腦中動脈動脈瘤。另1例為丘腦AVM合并頸內動脈動脈瘤，計劃對丘腦的AVM行伽馬刀治療，故先行栓塞了頸內動脈動脈瘤。2例患者mRS評分均為3分(視野受損和肢體乏力)，生活均能自理。另外，放射治療，包括直線加速器、伽瑪刀等放療(主要為后者)，也適用于部分動脈瘤合并中小型AVM的病例，主要為團內型AVM和相關型AVM的病例。但放療后畸形血管的閉塞有較長的潛伏期，其間仍有再出血的可能性。對部分團內型AVM(RedekopⅠ型)的病例，先對其病灶內的動脈瘤行血管內部分栓塞再施行放療，可能更加安全、有效。

4 結 論

動脈瘤合并腦動靜脈畸形是臨床工作中較少見、相對特殊的一類腦血管病變，處理起來較為棘手。對于少見的病種，我們神經外科醫生在日常工作中需勤于積累，學習和掌握最新的治療理念。雖然目前對于這類疾病總的治療原則為優先處理引起癥狀的病灶，但鑒于動脈瘤破裂的高致殘致死率以及不同分級AVM處理方法的多樣性，我們認為神經外科醫生有必要針對不同的患者具體情況，采取相應合理的個體化治療策略，以期達到更好的治療效果。

[1] Navratil O,Lehecka M,Juran V,et al.Giant intranidal aneurysm associated with the Arteriovenous malformation[J].Clinical Neurology and Neurosurgery,2011,113:813-815.

[2] Marks MP,Lane B,Steinberg GK,et al.Intranidal aneurysms in cerebral arteriovenous malformations:evaluation and endovascular treatment[J].Radiology,1992,183:355-360.

[3] Brown RD Jr,Wiebers DO,Forbes GS.Unruptured intracranial aneurysms and arteriovenous malformations:frequency of intracranial hemorrhage and relationship of lesions[J].J Neurosurg,1990,73:859-863.

[4] Spetzler RF,Martin NA.A proposed grading system for arteriovenous malformations[J].J Neurosurg,1986,65(4):476-483.

[5] Redekop G,TerBrugge K,Montanera W,et al.Arterial aneurysmsassociated with cerebral arteriovenous malformations:classification,incidence,and risk of hemorrhage[J].J Neurosurg,1998,89:539-546.

[6] Wilson JTL,Hareendran A,Grant M,et al.Improving the assessment of outcomes in stroke:use of a structural interview to assign grades on the modified Rankin Scale[J].Stroke,2002,33:2243-2246.

[7] Lasjaunias P,Piske R,Terbrugge K,et al.Cerebral Arteriovenous malformations(C.AVM)and associated arterial aneurysms(AA).Analysis of101 C.AVM cases,with 37 AA in 23 patients[J].Acta Neurochir,1988,91(1-2):29-36.

[8] Turjman F,Massoud TF,Viuela F,et al.Aneurysms related to cerebral arteriovenous malformations:superselective angiographic assessment in 58 patients[J].AJNR,1994,15(9):1601-1605.

[9] Thompson RC,Steinburg GK,Levy RP,et al.The management of patients with arteriovenous malformations and associated intracranial aneurysms[J].Neurosurgery,1998,43(2):202-211.

[10] Fuwa I,Matsukado Y,Kaku M,et al.Enlargement of a cerebral aneurysm associated with ruptured arteriovenous malformation[J].Acta Neurochir(Wien),1986,80:65-68,

[11] Gao E,Young WL,Pile-Spellman J,et al.Cerebral arteriovenous malformation feeding artery aneurysms:a theoretical model of intravascular pressure changes after treatment[J].Neurosurgery,1997,41:1345-1358.

[12] 馬 駿,常 義,劉宏毅,等.顱內血管畸形的γ-刀治療[J].臨床神經病學雜志,2003,16(2):110-112.

[13] Cockroft KM,Thompson RC,Steinberg GK.Aneurysms and arteriovenous malformations[J].Neurosurg Clin NAm,1998,9:565-576.

[14] Cunha e Sa MJ,Stein BM,Solomon RA,et al.The treatment of associated intracranial aneurysms and arteriovenous malformations[J].J Neurosurg,1992,77(6):853-859.

[15] Meisel HJ,Mansmann U,Alvarez H,et al.Cerebral arteriovenous malformations and associated aneurysms:analysis of 305 cases from aseriesof 662 patients[J].Neurosurgery,2000,46(4):793-802.

[16] Perata HJ,TomsickTA,Tew JM Jr.Feeding artery pedicle aneurysms:association with parenchymal hemorrhage and arteriovenous malformationin the brain[J].J Neurosurg,1994,80:631-634.