不同手術(shù)方式治療青光眼術(shù)后硬核白內(nèi)障的療效評價

宋麗萍

(鷹潭市人民醫(yī)院五官科，江西 鷹潭 335002)

青光眼濾過術(shù)后可能導致患者出現(xiàn)白內(nèi)障等并發(fā)癥，患者常伴隨房角功能以及角膜內(nèi)膜細胞的損害，并出現(xiàn)虹膜后粘連、晶狀體核堅硬以及瞳孔僵硬等并發(fā)癥[1-2]。對白內(nèi)障采用手術(shù)治療時，應當保護濾過泡，減少對患者角膜內(nèi)皮以及虹膜的損傷。對我院2007年3月至2011年1月收治的硬核青光眼術(shù)后硬核白內(nèi)障患者采用透明角膜切口超聲劈核后手術(shù)或超聲乳化碎核術(shù)治療，現(xiàn)將其報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2007年3月至2011年1月收治的接受過青光眼手術(shù)治療半年以上發(fā)生硬核白內(nèi)障的患者89例作為研究對象，共121眼。其中男55例(77眼)，女34例(44眼)，年齡49～83歲，平均(67.9±12.2)歲。慢性閉角型青光眼41眼，急性閉角型80眼；繼發(fā)性青光眼21眼，原發(fā)性青光眼100眼。患者術(shù)前視力檢測均小于0.2，僅光感為51眼，指數(shù)0～0.05的80眼，0.06～0.10的21眼，0.11～0.20的20眼。晶狀體核硬度按照Emery分類法[3]進行分級，其中Ⅳ級100眼，V級21眼。54例患者出現(xiàn)瞳孔散大、上移或者形變，眼壓為(13.95±2.19)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。虹膜變化：術(shù)前虹膜局限性萎縮后粘連51眼，虹膜節(jié)段性萎縮70眼。將所有患者按不同治療方法分為實驗組以及對照組，其中實驗組47例(65眼)，采用透明角膜切口超聲劈核后手法進行治療，對照組42例(56眼)，采用超聲乳化碎核手法進行治療。兩組患者年齡、性別、眼部檢查情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)治療 實驗組患者采用表面麻醉，于鼻或顳上方做角膜隧道切口，對側(cè)做輔助切口，于角膜上皮方向加注高粘附性、低彈性的粘彈劑Viscoat，達到角膜內(nèi)皮的保護，而后在Viscoat下方注入具有高彈性的粘合劑Provisc，為手術(shù)提供空間。分離虹膜后，行瞳孔緣纖維膜切除術(shù)，機械性拉開瞳孔4～5 mm，做環(huán)狀撕囊，行原位超聲截劈核，運用截囊針以及劈核器將一半核從囊袋內(nèi)轉(zhuǎn)移進前房。將角膜隧道擴大，對晶狀體勺娩核移除，向囊袋以及前房注入粘彈劑，將人工晶狀體置入囊袋，再將囊袋以及前房內(nèi)的粘彈劑吸出，向側(cè)切口進行注水，使前房加深，并對患者切口閉合情況進行嚴密觀察。在患者球結(jié)膜下注射慶大霉素2萬U以及2.5 mg地塞米松。對照組患者采用原位超聲攔截劈核后在高負壓、低能力下進行超聲乳化，其余手術(shù)步驟與實驗組相同。

1.3 術(shù)后治療以及隨訪 予糖皮質(zhì)激素以及妥布霉素眼液4次/d，進行2～4周，術(shù)后一周檢查患者前房、濾過泡以及角膜情況，對并發(fā)癥進行對癥治療，如角膜出現(xiàn)水腫癥狀采用地塞米松球旁注射進行治療。隨訪4個月～1年3個月，觀察患者視力、裂隙燈檢驗、眼底、眼壓等情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，檢驗水準設定為a=0.05，當P＜0.05時，認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后視力恢復情況比較 兩組患者治療后視力恢復情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療后前房深度比較 對兩組患者治療后周邊前房深度采用Van Herick分級比較[3]，實驗組患者治療后前房深度分級明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，結(jié)果見表2。

表1 兩組患者治療后視力恢復情況比較（眼）

表2 兩組患者前房深度比較（眼）

2.3 兩組患者治療前后眼壓比較 兩組患者治療前后眼壓差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后眼壓比較（±s，mmHg）

表3 兩組患者治療前后眼壓比較（±s，mmHg）

組別實驗組對照組眼數(shù)65 56治療前13.85±2.19 14.13±3.21治療后13.32±3.28 13.76±2.93

2.4 兩組患者治療后角膜內(nèi)皮細胞平均計數(shù)比較 實驗組患者治療后細胞密度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療后角膜內(nèi)皮細胞平均計數(shù)比較（±s）

表4 兩組患者治療后角膜內(nèi)皮細胞平均計數(shù)比較（±s）

組別實驗組對照組眼數(shù)65 56術(shù)前2094±213.9 2082±219.2術(shù)后1983±123.5 1734±182.1細胞密度（個/mm）

2.5 兩組患者不良反應比較 實驗組后囊破裂3例，角膜內(nèi)皮水腫9例，一過性高眼壓1例；對照組分別為4例、9例和3例，均經(jīng)對癥治療后恢復。兩組患者不良反應比較差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

3 討論

青光眼術(shù)后白內(nèi)障的治療因濾過泡、淺前房以及虹膜后粘連等不良因素對手術(shù)切口位置的選擇有較大影響[4-6]。青光眼手術(shù)對患者晶狀體懸韌帶以及角膜內(nèi)皮均有不同程度的損傷，從而增加了手術(shù)難度，而且由于青光眼手術(shù)可引起患者視神經(jīng)一定程度的損傷，從而導致患者術(shù)后視力恢復較差。Ang等[7]認為超聲乳化具有切口小、術(shù)后散光小、炎癥輕以及血-房水屏障的破壞小等特點。本研究中，我們采用超聲乳化對患者進行手術(shù)，并將手術(shù)切口選擇為鼻側(cè)或者顳側(cè)透明角膜進行入路，其優(yōu)勢在于保護過濾泡且對筋膜囊、鞏膜及球結(jié)膜無損傷，同時切口選擇的空間較大，手術(shù)視野暴露較好，可根據(jù)患者角膜處于不同的散光情況進行手術(shù)切口的調(diào)整，保證了青光眼術(shù)后濾過通道的暢通，避免了術(shù)后過濾泡的形變。實驗組僅1例患者出現(xiàn)一過性眼壓增高，其余患者眼壓均正常，我們認為術(shù)中運用具有分散性以及粘合性的粘彈劑，保證了在撕囊前對濾過道口進行有效封閉，避免了色素性碎片對濾過道口的阻塞，從而有效防止了患者眼壓升高。于志濤等[8]、陳潞等[9]指出對于角膜切口靠前以及前房較淺的患者如果采用高能量、長時間的超聲乳化治療會增大中央角膜內(nèi)皮的損害。本研究中，我們對實驗組患者采用超聲劈核后手法娩出治療，對虹膜部分以及瞳孔小環(huán)形粘連患者注入粘彈劑并分離粘連，同時對瞳孔區(qū)膜采用囊膜剪進行剪除，瞳孔擴大時對患者采用粘彈劑，有效維持前房的深度，對角膜有較好的保護，降低了患者術(shù)中眼部組織的損傷。對兩組患者角膜上皮細胞量的多少比較，結(jié)果顯示，實驗組患者角膜上皮細胞的減少量明顯低于對照組(P＜0.05)。故我們認為對患者采用透明角膜切口超聲劈核后手法可有效降低患者角膜損失，提高患者預后。

總之，對青光眼術(shù)后硬核白內(nèi)障患者采用透明角膜切口超聲劈核后手法進行治療，可促進患者手術(shù)恢復時間，減少對患者角膜上皮細胞的損傷，提高患者治療效果。

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