三種不同固定方法治療不穩定性橈骨遠端骨折療效觀察

邱垂明，趙正興，王 東

（屯昌縣人民醫院骨科，海南 屯昌 571600）

橈骨遠端骨折在骨科骨折疾病中較為常見，在全身骨折中所占比例較高。多數橈骨遠端骨折可在手法復位下通過石膏外固定治療獲得較好治療效果，但我們對橈骨遠端骨折深入研究時，發現不穩定的橈骨遠端骨折如果采用石膏外固定治療后，其關節面不能很好的對位和固定，導致橈骨縮短、橈骨的遠端傾角會變小，從而導致關節僵直、繼發性創傷性關節炎等[1-3]，影響患者生存質量。鑒于此，本文觀察三種不同固定方法治療不穩定性橈骨遠端骨折的臨床效果：石膏外固定、外固定支架和切開復位鋼板內固定，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年10月至2011年10月橈骨遠端骨折患者共81例，均為閉合性骨折，患者從發生骨折到入院治療不超過2周。其中男57例，女24例，年齡最小為17歲，最大為75歲，平均(58.4±6.2)歲；其中左側橈骨骨折36例，右側橈骨骨折45例；骨折類型根據Cooney分類法及AO/ASIF法確定：A3型患者22例，B2型患者16例，B3型患者11例，C1型11例，C2型11例，C3型10例。骨折原因：跌倒摔傷39例，車禍所致32例，硬物擊打致傷10例。將81例患者隨機平分為石膏固定組、外固定支架組和鋼板內固定組，每組27例，三組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 石膏外固定組 骨折部位和骨折分型明確后，在利多卡因局部浸潤麻醉下，C型臂X線機透視下進行閉合復位，復位滿意后，對患者患側的前臂管形石膏外固定。根據橈骨遠端骨折移位具體情況，對石膏進行塑形，患肢置于前壁中立三角巾懸吊，囑咐患者在不負重情況下對腕關節進行主動或者被動掌屈、背伸等鍛煉。1周后復查X線片，根據是否移位可再次給予復位，6周左右根據X線復查情況拆除石膏，指導患者對腕關節進行功能鍛煉。

1.2.2 外固定支架組 患者臂叢神經阻滯麻醉成功后，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，牽引患者手指及手掌，手法復位，C臂X線機透視下顯示復位滿意后，從橈骨莖突或者Lister結節經皮用直徑2.5 mm將克氏針向近尺側穿針，克氏針針尾折彎，留出皮外約1 cm，對關節面塌陷或者骨折疏松等進行復位，缺損者給予植骨等。在第二掌骨橈側和背側置入兩枚外固定螺釘，在橈骨橈側和背側切開皮膚，在伸腕短肌與伸指總肌之間穿刺置入兩枚外固定螺釘，外裝外固定架。術后兩周將外固定架松開調節腕關節至功能位后再次鎖緊外固定架，術后6周左右X線片復查，拆除外固定架。術后根據患者情況進行相關關節功能鍛煉。

1.2.3 鋼板內固定組 患者臂叢阻滯麻醉成功后，患肢外展，止血帶控制下，在前臂遠端橈背側(或掌側)做縱切口，分離相關肌肉、肌腱和保護正中神經等，暴露骨折部位，直視下探查骨折情況，對骨折進行整復，克氏針臨時固定，恢復橈骨長度、掌傾角、尺偏角，盡量使關節面達到解剖復位。根據骨折情況，選擇合適鋼板，如果骨缺損較嚴重，可植骨，術畢，放置負壓引流，切口關閉，術后采用石膏外固定腕關節于中立位，固定兩周。石膏拆除后囑咐患者行關節鍛煉等。

1.3 臨床療效評定標準 采用改良的Shea評定方法(見表1)，根據患者腕部疼痛情況、腕關節屈伸活動、前臂旋轉、握力(與健側對比)、手指感覺恢復情況對治療效果進行評定。優：18～20分；良：15～17分；中：12～14分；差：≤11分。

表1 改良的Shea評定法

1.4 統計學處理 采用統計學軟件SPSS14.0進行統計學分析，率的比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

鋼板內固定組優良率為92.6%，外固定支架組優良率為85.2%，石膏固定組優良率為70.3%，外固定支架組和鋼板內固定組優良率顯著高于石膏固定組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組治療效果評定結果（例）

3 討論

橈骨遠端骨折是常見的骨折類型，而其穩定性骨折可采用非手術治療，但不穩定型橈骨遠端骨折如果采用非手術治療療效有限，且容易導致創傷性關節炎、骨折移位等并發癥，容易導致橈骨縮短移位，最終導致腕關節功能障礙，影響患者生存質量。在治療不穩定性橈骨遠端骨折時，可采用石膏外固定、外固定支架及切開復位鋼板內固定治療[4-5]。

采用手法復位石膏外固定治療橈骨遠端骨折是常用的治療措施，因為其具有操作簡單、費用低、住院時間短等優點[6-7]。但是手法復位石膏外固定治療時，由于不能很好的維持復位狀態，導致治療效果較差。由于石膏本身具有伸縮性及脆性，能夠保持較好側方壓力，但不能維持軸向牽引力，對骨折的成角畸形有糾正效果，而對橈骨的軸向短縮沒有直接效果。橈骨不穩定性骨折由于關節面發生劈裂塌陷等，單純閉合復位不能使關節塌陷復位，所以采用手法復位石膏固定治療不穩定性橈骨遠端骨折時有其局限性。

采用外固定支架治療時，由于其可通過固定在骨折端兩側的固定釘進行牽引，并輔以手法復位，通過活動螺桿的調節，維持一定的牽引力，從而能夠在固定的同時預防肌肉作用所致的骨折縮短移位[8]。本文結果顯示，外固定支架治療后優良率為85.2%，所以本文認為嚴重粉碎性骨折時可采用外固定支架固定治療，但手術費用較高，對技術操作要求也高。

對于切開復位鋼板內固定治療，其優點較多，不但具有良好的解剖復位，還可以使患者早期功能鍛煉，利于骨折愈合及術后關節的功能恢復，其臨床效果顯著[9-10]。本文結果顯示，其優良率為92.6%，說明其臨床效果較好，但是切開復位具有手術創傷。

本文結果顯示，切開復位鋼板內固定及外固定支架固定治療的優良率均高于石膏外固定治療，說明切開復位鋼板內固定及外固定支架固定治療橈骨遠端不穩定型骨折均能夠獲得良好療效，但在臨床治療中，石膏外固定由于費用低、操作簡單、留院時間短等優點，石膏外固定仍為治療此類骨折的常用方法。

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