高頻彩色多普勒超聲對腘窩包塊的診斷價值

宣吉晴，李明星，陳曉梅，毛 維，周 靜

(瀘州醫學院附屬醫院腹部超聲診斷科，四川 瀘州 646000)

以腘窩包塊就診的患者單純依靠病史及體征對包塊的性質常常無法作出準確診斷，有的病變僅表現為局部組織隆起，臨床捫診難以確定。依靠B型超聲提高了診斷率，但B超分辨力低，靈敏度差，且無彩色多普勒血流顯像功能，診斷及鑒別診斷能力低。為此，我科近年來采用高頻彩色多普勒超聲[1]對臨床初診為腘窩包塊的患者進行檢查，對二維高頻聲像圖及彩色多普勒血流顯像圖進行仔細觀察，以探討高頻彩色多普勒超聲對腘窩包塊的診斷及鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2007年10月至2011年6月以腘窩包塊就診，在我科接受了高頻及彩色多普勒超聲檢查診斷腘窩包塊患者166例，其中男75例，女91例，年齡(3個月～75歲)。患者臨床表現均為腘窩區出現腫塊，93例伴有不同程度的疼痛，5例伴有紅腫熱痛，7例有外傷史，8例有小腿肌肉痙攣病史。最后經手術病理、穿刺細胞學證實共151例。

1.2 儀器和方法 使用LIGIQ9，LIGIQ3及PHLIP5520彩色超聲診斷儀，探頭頻率7.5 MHz?；颊呷「┡P位，雙下肢伸直，充分暴露腘窩，對受檢部位采用直接掃查法做縱、橫、斜等多個切面連續掃查，必要時做雙側對比檢查，站立位，囑患者行Valsalva動作等。用高頻二維超聲觀察包塊形態，大小，內部結構及與周圍、毗鄰關系，用彩色多普勒血流顯像(Color Doppler flow imaging，CDFI)了解病變內部血供情況及與腘窩血管關系。

2 結果

2.1 高頻彩色多普勒超聲與手術、病檢結果及臨床診斷結果比較 166例接受高頻彩超檢查的腘窩包塊患者，最終經手術及病檢等得到確診共計151例，見表1。高頻彩超對腘窩囊性腫物的診斷準確率較高，為99.0%，其中對腘窩囊腫、淺靜脈曲張、腘動脈瘤的診斷準確率為100%，對實質性腫物中的脂肪瘤診斷準確率較高，為91.6%，囊實混合性腫物中對血腫、血管瘤的診斷準確率分別為75.0%、85.7%，超聲診斷與病理診斷總體符合率為91.0%。

表1 166例腘窩包塊的超聲診斷結果分析

2.2 本組腘窩腫物的臨床征象及聲像圖表現 根據聲像圖特征，本研究將腘窩腫塊分為囊性、實質性及囊實混合性3種類型。囊性病變以腘窩囊腫為主(占囊性病變的59%)，胭窩囊腫主要位于膝關節后方，是充滿滑液的硬性包塊。由膝關節滑膜袋狀疝出或腓腸肌一半膜肌滑液囊異常擴張所形成，是引起膝關節疼痛、屈曲受限的一種常見疾病。聲像圖為腘窩處囊性腫物，邊緣清楚光滑，縱切呈橢圓形，橫切呈豌豆形包繞腓腸肌內側頭，囊內以無回聲為主，無搏動，偶見其中有光帶分隔。囊腫合并出血或感染時，囊腫內可見懸浮點狀弱回聲或強回聲，下垂部位可見回聲分層。CDFI示腫物內部及周邊無血流信號(圖1)。部分患者因囊腫較大、時間較長壓迫腘靜脈、脛后靜脈，因此伴有小腿水腫，甚至小腿靜脈血栓形成。下肢靜脈曲張有時誤以為腘窩囊腫，探頭加壓時囊性液性暗區可被壓癟，而腘窩囊腫不能被探頭壓癟，CDFI示管腔內可探及藍色血流信號(圖2)，頻譜多普勒(PW)在其內可探及波浪起伏靜脈血流而易于鑒別，本組病例中有3例曲張的靜脈內伴有血栓形成，表現為擴張的管狀結構內見不規則中等回聲團。腘動脈真性動脈瘤與假性動脈瘤(圖3)相對比較少見，運用高頻彩色多普勒超聲觀察其走行，仔細分析血流頻譜不難診斷[2-6]。

實質性腫物以脂肪瘤和淋巴瘤為主(所占比例分別為44%、33%)。脂肪瘤表現為腘窩處皮下脂肪層內稍強回聲，邊緣較清晰，部分可見包膜，腫瘤切面常為扁平型，大小不等，長度大于厚度，一般后方回聲不衰減,探頭加壓時可輕度變扁。CDFI示腫物內部及周邊未能探及血流信號。淋巴瘤聲像圖表現為腘窩沿血管周圍分布的低回聲腫物，均為多發性，大多數邊界清晰(7例)，大小不等，部分可見相互融合成團(2例)。CDFI示腫物內可見豐富血流信號，呈樹枝狀分布，呈高速高阻型(圖4)。本研究發現彩色多普勒超聲對神經鞘瘤、神經纖維瘤及纖維肉瘤等實質性腫物定性診斷與病理診斷仍有差距，仍需多收集病例并總結分析聲像[2-6]。

囊實混合性腫物以血管瘤為主(比例為56%)。血管瘤多見于兒童，本組患者年齡為3個月～28歲，其中90%在12歲以下，表現為局部組織微隆起，質地柔軟壓之可變扁，聲像圖表現為皮膚及皮下組織層的不均勻回聲，邊界不清晰，中間為小管狀無回聲。因為腫瘤內血流速度低，CDFI常常不能顯示血流信號，但探頭加壓時可探及血流信號(即加壓實驗陽性)。本例異物肉芽腫患者為外傷病史后腘窩處反復疼痛2個月，有瘺孔經久不愈，超聲探查于傷口深面探及一不均勻回聲團，內可見強回聲后方伴彗星尾征，強回聲周圍見不規則低回聲。CDFI示不均勻回聲團內部及周邊可探及短條狀血流信號(手術證實異物為玻璃碎片)。

圖1 示腘窩囊腫；

圖2 示腘窩處淺靜脈曲張；

圖3 示腘動脈假性動脈瘤的頻譜多普勒；

圖4 示腘窩淋巴瘤的彩色多普勒顯像

腘窩處血腫聲像圖隨損傷的時間不同而不同，剛剛發生的血腫為暗區內伴增強回聲，邊界不清晰；隨著時間推移，內部回聲逐漸消失，表現為沿肌肉走行的不均勻暗區，暗區內透聲較差，有時可見光帶分隔，CDFI示暗區內部及周邊不能探及血流信號。本例皮樣囊腫表現為腘窩處低回聲團，邊界清晰，似可見完整包膜聲像，內可見少許的增強回聲。CDFI示內未探及血流信號(術后病理證實，囊腔內有脫落的上皮細胞、皮脂腺等)[2-6]。

3 討論

應用高頻彩色多普勒超聲觀察腘窩包塊的形態、大小、內部回聲、有無完整包膜、生長位置和速度、與周邊組織關系及包塊內部血供、與腘窩血管關系，同時結合臨床資料對腘窩包塊的診斷起著重要性作用。腘窩囊腫一般表現為隆起樣包塊，呈豌豆形包繞腓腸肌內側頭，若需判斷腘窩囊腫是否與關節腔相通，需囑患者屈膝，屈膝后囊腫變化不大，膝關節腔間隙無變化，則囊腫與關節腔不相通，屈膝后囊腫變小，膝關節腔間隙增寬，則囊腫與關節腔相通；腘窩處靜脈曲張一般伴有小腿部淺靜脈曲張，探及血流信號是關鍵；脂肪瘤位于脂肪層，質軟，內部有纖維樣稍強回聲；血腫多見于中老年人，其中本組患者中8例有小腿肌肉痙攣的病史，5例有外傷史；神經鞘瘤為周圍神經的Schwann鞘(即神經鞘)所形成的良性腫瘤，顱內多見于聽神經，在顱外好發于較大的周圍神經干，特別是四肢的屈側[7]；血管瘤病理分型不同聲像表現則不同，網格狀暗區及加壓試驗陽性具有重要診斷意義[8]。從本文結果可以看出，高頻彩色多普勒超聲與手術及病檢結果比較，對腘窩囊腫、淺靜脈曲張、腘動脈瘤診斷準確率達100%，對脂肪瘤、血管瘤的診斷準確率分別為91.6%、85.7%，對腘窩腫物的定性診斷總準確率為91.0%。因此高頻彩色多普勒超聲對腘窩包塊定性診斷率與手術及病理相當，并在某些情況下對如腘窩囊腫、淺靜脈曲張等的診斷，不一定需要做病檢，但對某些實質性腫物如纖維肉瘤、神經鞘瘤、淋巴瘤等等的定性診斷尚不滿意，還有待進一步的研究。

高頻彩色多普勒超聲在腘窩包塊的診斷中通過觀察超聲的聲像圖表現特點，能對大多數病變做出診斷或排除一些病變。結合手術結果、相關的病理學資料以及其他影像學結果，證實了高頻彩色多普勒超聲在診斷腘窩包塊的正確率較高，而且檢查方法無創、方便、快捷、具有可重復性，對臨床的診斷具有重要的價值。

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