胃鏡診斷新生兒食道閉鎖一例

陳 蕓，趙鳳蘭

（西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710077）

先天性食道閉鎖是一種新生兒期的嚴(yán)重消化道畸形，占活產(chǎn)兒的1/4 000～1/3 000，早期診斷是治療成功的關(guān)鍵。傳統(tǒng)診斷方法常根據(jù)臨床表現(xiàn)、插胃管失敗、B超、食管造影等，但以上幾種方法僅為食道閉鎖的初篩手段，并不能提供客觀和直觀的資料，可能會(huì)導(dǎo)致漏診誤診，引發(fā)吸入性肺炎。因此，隨著輔助檢查手段的更新和提高，胃鏡作為一種準(zhǔn)確、安全、痛苦少、直觀的方法，可用于確診新生兒先天性食道閉鎖，可了解病變位置、病變嚴(yán)重程度，還可以攝像或錄像記錄，我科近期收治一例新生兒食道閉鎖，通過(guò)胃鏡診斷，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，女，因“生后嘔吐7 h余”于2012年2月2日21:40(生后8 h)轉(zhuǎn)入我科。患兒系4胎2產(chǎn)，孕40+3周，因其母“應(yīng)用催產(chǎn)素3 d，胎頭上浮，臍帶繞頸2周”剖宮產(chǎn)娩出，分娩時(shí)羊水清亮，有羊水吸入史，胎盤、臍帶無(wú)異常，Apgar評(píng)分10'-10'-10'，出生體重3 600 g。父母均體健，其母34歲，農(nóng)民，孕期體健，否認(rèn)特殊疾病史及接觸異物史，否認(rèn)傳染病病史，B型血，Rh(D)陽(yáng)性，孕期體檢無(wú)異常，B超示：?jiǎn)翁ヮ^位，羊水適量。患兒生后不久即出現(xiàn)嘔吐，非噴射狀，嘔吐物為淡黃色羊水，無(wú)胎糞，立即給予清理呼吸道，生后2 h余給予喂水10 ml，吸吮有力，喂水約0.5 h即出現(xiàn)口腔、鼻腔嗆奶，較為劇烈，并伴有惡心，吐沫，喉間有痰響，呼吸急促，無(wú)發(fā)紺及呼吸困難，無(wú)發(fā)熱、抽搐，無(wú)嘔血，哭聲響亮。考慮羊水咽下，預(yù)洗胃，但兩次經(jīng)口插入8號(hào)新生兒硅橡膠胃管進(jìn)入食道至12 cm左右時(shí)感阻力，無(wú)法繼續(xù)下胃管，后經(jīng)鼻下胃管尚順利，置胃管深度約20 cm。隨后經(jīng)胃管內(nèi)注入奶液10 ml，不久即出現(xiàn)吐奶、嗆奶，同時(shí)伴有大量泡沫樣黏痰，排胎便4次，量少，小便量可。即停止喂養(yǎng)，給予吸氧、吸痰，給予外周靜脈營(yíng)養(yǎng)。查體：體溫37.1℃，脈搏116次/min，呼吸54次/min，體重3 480 g，神志清，反應(yīng)尚可，哭聲響亮；口周稍發(fā)紺，口腔內(nèi)可見大量泡沫樣黏痰，咽充血；三凹征陰性；雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在痰濕鳴音及細(xì)小濕啰音；心率116次/min，律齊，心音有力，未聞及雜音；腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾不大，腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音稍活躍。四肢肌力、肌張力正常。覓食反射、吸吮反射弱，擁抱、握持反射正常。指脈氧波動(dòng)于85%～94%間。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)14.1×109，中性粒細(xì)胞(N)72.5%，淋巴細(xì)胞(L)23.1%，血紅蛋白(Hb)162 g/L，血小板(PLT)280×109/L。血型：O型血，Rh(D)陰性。痰涂片：白細(xì)胞0～3個(gè)/OPE，上皮細(xì)胞0～3個(gè)/OPE，革蘭氏陽(yáng)性球菌偶見。胸片：兩肺紋理增多；腹部可見散在大量積氣和糞石影。行胃鏡檢查可見：經(jīng)口插入經(jīng)鼻胃鏡，循腔漸進(jìn)，進(jìn)入食管可見打圈之胃管，距門齒10 cm，見食管腔閉鎖，反復(fù)清理吸引查找，未找到食管腔(見圖1、圖2)。診斷：(1)先天性食管高位閉鎖；(2)新生兒肺炎。后轉(zhuǎn)入胸外科行進(jìn)一步外科手術(shù)治療。

圖1 插入胃內(nèi)的胃管因受阻而向上反折，臨床誤認(rèn)為胃管插入內(nèi)。

圖2 胃鏡插入食管，見閉鎖的食管盲端。

2 討 論

先天性食道閉鎖(Congenital esophageal atresia，CEA)是新生兒期嚴(yán)重的先天性發(fā)育畸形之一，并常合并胸肺部畸形或其他各種畸形，男孩發(fā)病率高于女孩[1]。CEA容易繼發(fā)吸入性肺炎、肺不張，因此早期診斷是治療成功的關(guān)鍵，同時(shí)對(duì)本病預(yù)后也至關(guān)重要。凡新生兒有頻繁口吐白沫、痰液增多，生后每次喂奶均發(fā)生嘔吐或嗆咳、青紫等現(xiàn)象，再加以母親有羊水過(guò)多或伴發(fā)其他先天畸形，即應(yīng)考慮有食管閉鎖的可能[1]。為進(jìn)一步明確診斷，可從鼻孔插入6～8號(hào)胃管，插到8～10 cm時(shí)，常因受阻而折回，吸出液體為堿性，而非酸性。有時(shí)導(dǎo)管較細(xì)，可卷曲在食管盲端內(nèi)，造成已進(jìn)入胃部的假象。而本例患兒在入院時(shí)考慮為羊水咽下，下胃管洗胃時(shí)感阻力，但最終可置胃管深20 cm，誤以為進(jìn)入胃內(nèi)，后經(jīng)胃管內(nèi)注入奶后發(fā)生吐奶、嗆奶，隨行胃鏡檢查可見食管盲端及反折的胃管，證實(shí)了食管閉鎖以及胃管在閉鎖的食管盲端處反折。因此，本病例提示臨床醫(yī)師，在新生兒生后即出現(xiàn)頻繁吐奶、嗆奶，大量痰液，青紫等現(xiàn)象，下胃管成功后仍出現(xiàn)上述癥狀時(shí)不應(yīng)忽略本病的可能性。可行食管碘油造影檢查有無(wú)瘺管，但有報(bào)道使用造影劑后引起吸入性肺炎的可能性，因此一般不作為常規(guī)檢查。由于近年來(lái)新生兒胃鏡的檢查日益成熟，其作為一種準(zhǔn)確、安全、痛苦少、直觀的方法可用于確診新生兒先天性食道閉鎖，可了解病變位置、病變嚴(yán)重程度，還可以攝像或錄像記錄，應(yīng)該大力提倡[2]。但該方法應(yīng)盡量爭(zhēng)取早期診斷，在尚未繼發(fā)肺炎時(shí)即能明確診斷。現(xiàn)隨著診斷、治療、護(hù)理的不斷改進(jìn)，手術(shù)治愈率逐漸提高，因此早期診斷是治療成功的關(guān)鍵，應(yīng)爭(zhēng)取在肺炎、脫水、酸中毒發(fā)生前進(jìn)行手術(shù)。

[1] 邵肖梅,葉鴻瑁.實(shí)用新生兒學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:485-488.

[2] 孫 海,聞德亮,張 慧.新生兒胃鏡檢查40例資料分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,1998,15(6):362-363.