子宮捆綁縫合術預防和治療產后出血

劉 丹 荀艷玲 趙春生

吉林省四平市婦嬰醫院，吉林 四平 136000

自2009年8月以來，筆者采用子宮捆綁縫合術救治153例剖宮產產后出血，取得了良好的臨床效果，詳細資料如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年8月至2010年8月153例剖宮產出血的患者中，第一胎87例，第二胎66例 (見表1)，年齡26～43歲，孕周37～42周，剖宮產指征為巨大兒54例，雙胎18例，重度妊娠高血壓綜合征21例，子宮疤痕18例，前置胎盤27例，臀位9例，外院分娩產后出血并DIC6例 (見表2)。新生兒體重在2600～4850g。所有病例無子宮附件合并癥、無血液系統疾病。采用腰硬聯合麻醉。本組153例在子宮捆綁縫合術前均采用了子宮體及靜脈注射縮宮素、按摩子宮、子宮動脈結扎、米索前列醇舌下含服、卡孕栓直腸給藥等綜合止血措施處理，經15～45min觀察，證實無效。本組出血量為800～2600ml。

表1 產后出血患者產次情況 (例)

表2 剖宮產指征情況 (例)

1.2 手術方法 該術式在B－Lynch子宮縫合術的基礎上稍加改良，主要適用于子宮收縮乏力性出血，具體步驟是清除宮腔積血后，在子宮下段切口右側中外1/3交接處用1號可吸收腸線從該處距切緣3cm左右切口下半部由外向內垂直進針，依次穿透子宮下段肌層和蛻膜層，同根線于宮腔內對應切口上半部出針，依次穿過子宮蛻膜層、肌層和漿膜層，縫線在子宮漿膜向上縱型褥式縫合，拉至宮底加壓于宮底距宮角4cm垂直繞過宮底到后壁再與前壁褥式縫合一樣至前壁進針對應部位進針至宮腔，水平出針至左側后壁，繼續左半部的縫合，縫線最后在子宮左側中外1/3交接處的切口下半部相應部位穿出，小心謹慎，緩慢漸進地拉緊縫線的首尾部位打結于子宮切口中點下沿3cm，用4號絲線將宮體上的兩根縫合線于宮體正中結扎一起，止血后縫合子宮切口。觀察子宮色澤由灰暗轉為紅潤，出血漸止，生命體征平穩，方可關腹，一般需觀察15～30 min，必要時延長觀察時間。術后處理與其他剖宮產術后處理相同。

2 療效評定標準［1］

①有效:子宮逐漸收縮，出血停止，生命體征平穩，尿量正常;

②無效:子宮不收縮，繼續出血，生命體征惡化，尿量＜30ml/h或無尿。

3 結果

153例經子宮捆綁縫合術治療后149例有效，4例合并DIC的病人無效行子宮切除，術中術后63例接受輸血治療400～3200m l。經隨訪，149例患者術后均哺乳，月經恢復時間為6～12個月。136例患者術后6個月工具避孕 (見表3)。

4 討論

4.1 產后出血是孕產婦在分娩過程中嚴重的并發癥，是我國孕產婦死亡的首要原因，其發病率占分娩總數的2%～11﹪［2］，若處理不及時或處理不當，可危及產婦生命［3］。近年來，我國孕產婦死亡率雖有下降，但產后出血在全國仍居產婦死亡的第一位。引起產后出血的首要原因是宮縮乏力，約占70% ～80﹪［4］。故產后出血是導致我國產婦死亡的主要原因［5］。因此，及時有效地處理宮縮乏力性產后出血，對降低產婦死亡極為關鍵。到目前為止，臨床上尚無一種有效的方法能夠預測和處理剖宮產術中及術后產后出血。以往遇到剖宮產術中難以控制的大出血和休克時的處理方有:①按摩子宮;②宮縮劑的應用;③宮腔紗條堵塞;④止血劑的應用;⑤結扎盆腔血管止血［6］。若上述傳統方法無效時，只能采用子宮切除來挽救產婦生命，育齡婦女切除子宮意味著終生失去生育能力。若是初產婦，由于某些原因新生兒死亡，產婦因切除子宮而終生不能生育，對患者本人、家庭造成極大的痛苦，從而影響產婦的生活質量。而今，實施子宮捆綁縫合術縫合子宮，首先縱向擠壓宮體，判斷實施該術的成功率，然后再行此術，既可挽救患者生命，又最大限度地保留生育功能。

4.2 子宮捆綁縫合術是一種新的手術控制產后出血的縫合術，采用子宮前后壁縫線加壓子宮，可免予子宮切除，尤其在結扎子宮動脈等處理無效時，效果極佳。而B－Lynch外科縫合術，即在子宮前后壁用縫線加壓，如背帶樣將子宮捆住，試想術后子宮縮小，而子宮上的縫線不能隨子宮縮小而縮短，可能從子宮上滑脫下有使腸管嵌頓和損傷的可能。我們在應用B－Lynch外科縫合時將跨越子宮前后壁的如同背帶樣的縫線用4號絲線將宮體上的兩根縫合線于宮體正中結扎一起，避免了因子宮縮小后的縫線滑脫。未增加手術難度，也未延長手術時間，止血效果相同，且無術后腸管損傷之憂。手術操作簡便，術中控制出血迅速且安全可靠。較動脈血管結扎技術簡單，不用擔心損傷周圍臟器和組織，更無損傷輸尿管之憂。此法并非動脈血供完全中斷而止血，而是由于動脈壓降低，血流明顯減緩加之受到縱向壓縮，交織于肌纖維間的子宮壁間血管、血竇被動關閉，易于使血液凝固成血栓而止血。故不會導致子宮缺血壞死。本組資料表明，子宮捆綁縫合術有效控制了剖宮產術時嚴重宮縮乏力性大出血，避免了切除子宮和席漢綜合征等不良結局的發生，如能較早使用，可有效地預防產后出血的發生，還可減少或避免輸血、醫源性感染等并發癥。

4.3 隨著社會的進步，人們越來越重視自己的生活質量，要求在治愈疾病的同時，盡量減少損傷，盡可能保留器官及其功能，該手術方式使許多年輕婦女避免了子宮切除，保留了生育能力，減少了損傷。本組資料證明該術式對月經恢復無影響，對再次妊娠分娩無影響，減輕了病人的經濟負擔，提高了年輕婦女的生活質量，同時也減少了醫患之間不必要的醫療糾紛。該術僅用2根可吸收線，2～3min就完成操作，預后良好。能有效控制產后出血，是搶救術中大出血安全、簡便、有效的方法，無需特殊器械和手術技巧，極大提高產后出血搶救成功率，便于在基層醫院推廣。

［1］郭群蘭．B－Lynch縫合術在剖宮產術中大出血的應用 ［J］．實用婦產科雜志，2008，24(2):83－84．

［2］梁娟，李維敏，王艷萍，等．1996～2000年全國孕產婦死亡率變化趨勢分析［J］．中華婦產科雜志，2003，38:257－260．

［3］南京市圍生期保健協作組．1999年南京市剖宮產術產后出血情況分析［J］．中華婦產科雜志，2001，36(12):731．

［4］ Mazhar SB，Yasmin S，Gulzar S．Management of massive postpartumhemorhage by B － Lynch brace suttlre［J］．Eoll Physicians SurgPak，2003，13(1):51．

［5］吳莉莉．39例子宮捆綁術處理宮縮乏力性產后出血分析［J］．現代醫藥衛生，2006，22(15):3372．

［6］孫淑靜．16例子宮捆綁術用于宮縮乏力性產后出血的臨床分析［J］．中國醫藥指南，2010，8(1):50．