術中漏診的早期分化型甲狀腺癌46例治療分析

西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院普外科（西安710061） 王紅軍 郭建利 王 榮

術中冰凍病理檢查是甲狀腺腫塊良、惡性判定最準確、可靠的方法和臨床醫(yī)生確定手術切除范圍的最重要依據(jù)，但冰凍病理切片診斷甲狀腺癌存在較高假陰性率［1］。本文對西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院治療的32例術中冰凍漏診和14例他院手術后石蠟切片確診甲狀腺癌患者共46例的治療及其預后資料進行回顧分析，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 2002年6月至2007年6月收住的甲狀腺腫塊術中冰凍漏診，術后石蠟確診癌患者32例；他院甲狀腺腫塊因無術中冰凍條件，術后石蠟確診甲癌轉入我院14例。46例中，男8例，女38，年齡19～66歲，中位年齡39歲。初診主訴均為甲狀腺腫塊，病程8周至48個月，平均24周。腫塊均位于單側，最大直徑2.0～4.5cm，觸診從質韌到質硬，術前均無明確頸部淋巴結腫大。術前B超示實質性腫塊33例，混合性腫塊13例；擬診甲狀腺腺瘤或腺瘤伴囊性變共21例，結節(jié)性甲狀腺腫25例。

2 首次手術方式、冰凍情況 首次在我科手術患者32例，術中冰凍檢查報告甲狀腺腺瘤6例，結節(jié)性甲狀腺腫25例，良性病變伴增生活躍1例，術式：患側葉部分切除20例，患側葉全切＋峽部切除12例。外院術后確診甲癌轉入14例，首次手術均為患側葉部分切除或單純腫塊摘除。

3 術后石蠟病理情況 46例患者術后石蠟病理切片報告均為分化型甲狀腺癌，其中濾泡狀癌24例，乳頭狀癌22例，伴發(fā)結節(jié)性甲狀腺腫36例，癌細胞均未浸透甲狀腺被摸。

4 統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計分析采用SPSS13.0分析，計數(shù)資料用構成比表示，統(tǒng)計推斷用卡方檢驗分析，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 二次手術方式及標本石蠟病理報告 患側葉、峽部及對側葉部分切除者32例，患側殘葉、峽部及對側葉全切除者2例；對側葉部分切除6例；6例未行二次手術者其首次手術為患側葉＋峽部切除。二次術后石蠟切片報告標本中癌殘留者22例，濾泡狀癌10例，乳頭狀癌12例；標本未找到癌組織者18例。伴結節(jié)性甲狀腺腫31例。

2 手術后并發(fā)癥 手術并發(fā)癥比較，見附表。一、二期手術并發(fā)癥發(fā)生率存在統(tǒng)計學差異（P ﹤0.01）。

3 隨 訪 46例患者均獲隨訪，隨訪時間為5～10年，平均7.5年。術后口服優(yōu)甲樂片，每3個月復查甲功并調整劑量，保持TSH低水平和T3、T4在正常值的上限。首次手術患側腺葉全切喉上神經(jīng)損傷1例患者，功能半年恢復；二次手術后發(fā)生喉上神經(jīng)損傷4例，2年后神經(jīng)功能基本恢復，喉返神經(jīng)損傷2例功能無自主恢復。全部患者隨訪期間均無明確局部復發(fā)及遠處轉移。

附表 一、二期手術并發(fā)癥比較

討 論

1 甲狀腺癌的診斷：臨床甲狀腺癌診斷方法較多如物理檢查、B超、同位素掃描、CT及甲狀腺腫塊細針穿刺細胞學檢查、粗針穿刺病理學檢查等［2］，但甲狀腺癌術前確診率只有9.4%［3］，需術中冰凍病理確診并依此決定手術切除范圍。然而，甲狀腺癌冰凍病理檢查漏診率較高，假陰性率可達9.4%～29.8%［4］。甲狀腺惡性腫瘤生物學行為變異較大，從分化良好的隱匿癌到侵襲性未分化癌，但其中98%為分化型癌，假陰性率高的主要原因是甲狀腺癌中濾泡型所占比例較大，本組為52.2%（24／46）。有報道認為冷凍切片對區(qū)分大多數(shù)甲狀腺濾泡型癌（96.4%）不能提供有價值的信息［5］，因甲狀腺癌細胞表型差異較大，惡性程度較低的癌細胞分化程度較高，核分裂像少見，核染色不典型，冰凍切片中不易與正常甲狀腺細胞相區(qū)分。Elaraj［6］認為高分化癌的乳頭狀癌及濾泡狀癌漏診率最高，因為高分化乳頭狀癌及濾泡狀癌細胞內毛玻璃樣核、核內假包含體及細胞間砂粒體較少見，間質血管受浸少見。另外，早期癌、多灶癌及微小癌灶在冰凍檢查中易被漏掉病灶也是漏診率居高的原因之一，很多甲癌伴有結節(jié)性甲狀腺腫［7］，增加了冰凍確診難度。本組68%（31／46）術后石蠟切片報告存在結節(jié)性甲狀腺腫，但即使冰凍存在較高的假陰性，術中快速冰凍病理檢查仍然是目前診斷甲狀腺癌的最可靠的方法，他院轉入的14例患者系條件所限未行術中冰凍檢查，如行冰凍檢查就可使部分患者免于二次手術。

2 手術方式及切除范圍：二十世紀90年代起，分化型甲癌手術切除范圍方面國內、外已達成初步共識，即甲狀腺全切或患側葉全切＋對側葉部分切除為主；但近年來隨著早期甲狀腺癌及微小甲癌患者就診率增加，手術切除范圍有逐漸縮小的趨勢，認為患側葉切除并或不合并對側葉部分切除對早期癌已足夠，更大范圍的切除并非必要［8］。本組首次患側葉包膜外全切的12例患者中6例未再行手術但亦獲得了長期無瘤生存，說明早期甲狀腺癌行患側葉全切除就已足夠。早期癌極少發(fā)生頸淋巴結轉移，不主張預防性頸廓清，更不主張根治性頸淋巴結清掃。早期甲癌足夠的首次切除范圍可使患者免于二次手術，恰當?shù)那谐秶钳熜Ц纳频年P鍵。

3 首次切除范圍不足的甲狀腺癌的再手術：首次手術中冰凍漏診或因條件所限未行術中冰凍檢查，而術后石蠟病理切片確診為甲狀腺癌的患者，多系早期甲癌或分化較好的癌，單側甲狀腺葉切除已足夠。本組再手術40例，對側葉部分切除6例，患側殘葉＋對側葉部分切除共32例，殘余腺體全切2例，切除標本病檢存在殘癌27例，故首次切除范圍不足者應及時再次手術。首次患側葉包膜外全切除12例，6例再手術者行對側葉部分切除，標本病檢均未發(fā)現(xiàn)殘癌，12例隨訪均獲得滿意療效。

由于對甲癌認識水平、警惕性不高和技術條件等因素限制，故首次手術切除范圍不足所導致的腫瘤的殘留較為常見，漏診者再次手術實屬必要。但二次手術所引發(fā)的神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下及切口感染等并發(fā)癥卻明顯增高。降低二次手術并發(fā)癥的作法是術中顯露喉返神經(jīng)，此時首次手術所致的廣泛粘連及解剖層次不清、水腫等使得神經(jīng)的暴露相當困難；要盡量保存對側甲狀旁腺，甲狀旁腺完全切除所引發(fā)的低鈣并發(fā)癥是嚴重的和終生的，且臨床處理相當棘手［9］。

4 術中綜合判定確定恰當切除范圍的意義：醫(yī)生對標本的剖視和肉眼綜合分析判斷尤為重要，它直接影響著早期甲狀腺癌手術切除范圍的確定及患者的預后。甲狀腺腫塊超聲檢查診斷為甲狀腺腺瘤的病例相當常見，腺瘤雖多為良性病變，但部分本身就是可疑甲癌或早期甲狀腺癌，故甲狀腺腺瘤亦應施行患側腺葉全切除術。

目前甲狀腺癌病因尚不清楚，結節(jié)性甲狀腺腫在甲狀腺疾病中發(fā)病最高，這可能與長期過量碘攝入的促組織增殖、誘發(fā)突變有關［10］，且結節(jié)性甲狀腺腫易與甲狀腺癌合并存且多表現(xiàn)為微小癌、隱匿癌和多灶性癌，極易漏診，即使行冰凍檢查其結果改觀也不大。結節(jié)性甲狀腺腫是否為癌或癌前期病變？爭論甚為激烈。本組患者78.3%（35／46）伴結節(jié)性甲狀腺腫，冰凍報告如為結節(jié)性甲狀腺腫者探查對側腺葉，手術切除范圍最小應為患側葉全切＋峽部＋對側葉部分切除術。

總之，甲狀腺腫塊術前良惡難辨，早期分化型甲狀腺癌術中冰凍檢查漏診率較高，恰當?shù)氖状吻谐秶橇己妙A后的關鍵。為了避免甲狀腺惡性病變的漏診和較高的二次手術并發(fā)癥發(fā)生，手術方案應慎重、恰當?shù)剡x擇，杜絕單純腫塊或患側腺葉部分切除術式。患側葉包膜外甲狀腺葉并峽部切除方法應大力推廣。

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