選擇性微波熱凝鼻內(nèi)篩前神經(jīng)及下鼻甲治療常年性變態(tài)反應(yīng)性鼻炎62例

陜西省寶雞市人民醫(yī)院耳鼻喉科 （寶雞721000） 馮小寶 王富強(qiáng) 劉 杰

2009年至2010年我科采用選擇性微波熱凝鼻內(nèi)篩前神經(jīng)及下鼻甲治療常年性變應(yīng)性鼻炎（Perennial allergic rhinitis，PAR）62例，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 62例患者中，男32例，女30例，年齡17～58歲，病史1～30年。均有陣發(fā)性噴嚏連續(xù)發(fā)作、鼻癢、鼻塞、流清水樣鼻涕等典型癥狀及下鼻甲明顯蒼白、水腫等體征。按照2004年蘭州"變應(yīng)性鼻炎的診療原則和推薦方案"會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)［1］診斷為PAR，有鼻前庭炎、鼻竇炎、鼻息肉、嚴(yán)重鼻中隔偏曲、鼻出血患者除外。全部患者均接受過(guò)減充血?jiǎng)⒖诜菇M胺藥及鼻用類(lèi)固醇皮質(zhì)激素等系統(tǒng)治療，癥狀無(wú)明顯改善或反復(fù)。

2 治療方法 患者取坐位或平臥位，1%丁卡因腎上腺素（10ml 1%丁卡因＋1ml0.1%腎上腺素）棉片分次行鼻腔表面麻醉2次；1～2%利多卡因（滴加少量0.1%腎上腺素）于鼻丘、鼻中隔前上部及下鼻甲游離端粘膜下行局部浸潤(rùn)麻醉。雙側(cè)鼻腔交替操作：從鼻腔抽出麻醉棉片后采用EBH－IV型微波治療儀，"治療"模式下功率50～60W，選用單極治療頭，于鼻中隔前上方，靠近鼻背處，垂直于鼻背呈線段狀分點(diǎn)熱凝篩前神經(jīng)鼻中隔支，每點(diǎn)治療約3～4s，以局部粘膜變白為止，以達(dá)到熱凝阻斷篩前神經(jīng)鼻中隔支的目的；然后再分次熱凝雙側(cè)鼻丘、中鼻甲前端及下鼻甲表面、游離緣，勿熱凝中鼻甲內(nèi)側(cè)面及嗅裂，以免損傷嗅神經(jīng)或引起鼻腔粘連。如有出血?jiǎng)t行凡士林紗條鼻腔填塞，如無(wú)出血?jiǎng)t不用填塞。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d，治療期間不用抗組胺藥及鼻用類(lèi)固醇皮質(zhì)激素，以免干擾療效觀察。術(shù)后1周內(nèi)隔天清理鼻腔滲出物及纖維素膜以防局部粘連。隨訪1年并復(fù)查。

3 療效評(píng)定 按照2004年蘭州會(huì)議修訂的"變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)"進(jìn)行療效評(píng)定。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料用ˉx±s表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。

結(jié) 果

治療結(jié)果術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月癥狀及體征分級(jí)評(píng)分見(jiàn)表1，療效結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 62例PAR術(shù)前及術(shù)后癥狀及體征分級(jí)評(píng)分

表2 62例PAR術(shù)后療效 （%）

術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)：所有患者均順利完成手術(shù)，5例抽除填塞紗條時(shí)出現(xiàn)出血，予明膠海綿填塞后無(wú)再出血。所有患者術(shù)后均未見(jiàn)鼻中隔穿孔及鼻腔粘連。

討 論

變應(yīng)性鼻炎特別是PAR病程遷延，臨床難以根治，控制不良可誘發(fā)變應(yīng)性鼻竇炎、鼻息肉或哮喘、慢阻肺。目前對(duì)于變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)制的研究已超出傳統(tǒng)的特異性IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)范疇，上升到炎性遞質(zhì)、神經(jīng)遞質(zhì)、細(xì)胞因子、內(nèi)分泌水平，從而為變應(yīng)性鼻炎新的治療方法提供了理論依據(jù)。

PAR三大主要癥狀（打噴嚏、水樣鼻涕、鼻塞）的產(chǎn)生與鼻腔感覺(jué)神經(jīng)、副交感神經(jīng)活性增高密切相關(guān)。鼻腔感覺(jué)神經(jīng)、副交感神經(jīng)主要來(lái)源于篩前神經(jīng)鼻內(nèi)支及蝶腭神經(jīng)，下鼻甲內(nèi)也有膽堿能微神經(jīng)節(jié)及副交感神經(jīng)叢。篩前神經(jīng)是三叉神經(jīng)眼支的一個(gè)分支，是副交感神經(jīng)纖維和感覺(jué)神經(jīng)纖維的混合神經(jīng)，其鼻內(nèi)支主要分布于鼻中隔前上部、鼻腔外側(cè)壁前上部、下鼻甲前段，且位于粘膜下，受到刺激后引發(fā)噴嚏，副交感神經(jīng)過(guò)度興奮則導(dǎo)致腺體分泌亢進(jìn)及血管舒張，引起流涕、鼻塞。這為微波熱凝篩前神經(jīng)鼻內(nèi)支治療變應(yīng)性鼻炎提供了依據(jù)。熱凝篩前神經(jīng)鼻內(nèi)支可同時(shí)破壞鼻粘膜反射弧的傳入（感覺(jué)神經(jīng)）和傳出（副交感神經(jīng)）的傳導(dǎo)通路，不僅使受到異常刺激的感受器傳導(dǎo)阻斷（或不完全阻斷），而且破壞了部分鼻粘膜漿液腺體，可減少腺體的分泌，達(dá)到消除癥狀的目的［1，2］。微波熱凝下鼻甲除了使下鼻甲體積縮小及鼻腔形態(tài)得到改善外，還與粘膜固有層瘢痕形成，腺體、杯狀細(xì)胞以及粘膜下層膽堿能微神經(jīng)節(jié)細(xì)胞破壞減少及降低交感神經(jīng)興奮性有關(guān)［3］。目前對(duì)于頑固性PAR的手術(shù)方法，主要有翼管神經(jīng)切斷術(shù)、下鼻甲部分切除術(shù)、篩前神經(jīng)切斷術(shù)等。以上三種手術(shù)方式，對(duì)于PAR三大主要癥狀的抑制作用各有偏重，各有優(yōu)缺點(diǎn)。翼管神經(jīng)作為支配鼻腔粘膜的主要副交感神經(jīng)，切斷后流涕癥狀可得到明顯抑制，但對(duì)打噴嚏及鼻塞效果不理想，且會(huì)引起眼干癥狀，手術(shù)創(chuàng)傷較大；篩前神經(jīng)與變應(yīng)性鼻炎的主要癥狀打噴嚏、清水樣鼻涕的產(chǎn)生密切相關(guān)，阻斷該神經(jīng)可明顯緩解打噴嚏及流涕癥狀；下鼻甲部分切除術(shù)對(duì)減輕鼻塞療效顯著，但對(duì)于打噴嚏癥狀無(wú)明顯改善。基于上述理論及各術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，本組患者同時(shí)采用選擇性微波熱凝鼻內(nèi)篩前神經(jīng)和下鼻甲治療PAR，既能夠起到良好的互補(bǔ)效果，有效改善打噴嚏、流涕及鼻塞癥狀，也避免了翼管神經(jīng)切斷術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后眼干等不良反應(yīng)及并發(fā)癥。手術(shù)有效、操作簡(jiǎn)便、安全，也可在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行，達(dá)到微創(chuàng)、視野清、定位準(zhǔn)確的特點(diǎn)，易在基層醫(yī)院開(kāi)展。

本組62例PAR患者采取選擇性微波熱凝鼻內(nèi)篩前神經(jīng)及下鼻甲治療后能明顯解除或減輕PAR患者的鼻塞、流涕及打噴嚏等癥狀，其近期及遠(yuǎn)期療效確切，癥狀、體征分級(jí)評(píng)分與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），術(shù)后6個(gè)月總有效率達(dá)91.9%，12個(gè)月達(dá)88.7%，且操作簡(jiǎn)便，不良反應(yīng)及并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40：166－167.

［2］ 董 震，卜國(guó)玄，孫樹(shù)巖.鼻內(nèi)篩前神經(jīng)電灼治療血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1991，26（6）：358－359.

［3］ 熊?chē)?guó)軍，馬永盅，沈亞華，等.鼻內(nèi)篩前神經(jīng)射頻治療變應(yīng)性鼻炎178例［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2003，17（5）：317－319.