護(hù)理干預(yù)在重型顱腦傷并發(fā)癥護(hù)理中的應(yīng)用

詹國(guó)鋒

重型顱腦傷病情危重，變化快，常伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腦疝、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、中樞性高熱、尿崩癥及壓瘡等導(dǎo)致病情的惡化及死亡［1］。我院在對(duì)重型顱腦傷采取常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2009年12月～2010年12月，收住我院顱腦損傷150例患者為對(duì)象，男92例，女58例。年齡15～84歲，平均年齡(46.2±14.8)歲。腦挫裂傷86例、硬腦膜下血腫36例、硬腦膜外血腫38例。GCS評(píng)分，＜5分32例，6～8分118例。按入院先后順序分為觀察組75例，對(duì)照組75例。兩組患者在性別、年齡、GCS評(píng)分、受傷類型、意識(shí)狀態(tài)、用藥方案等方面的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組按照神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理以外，針對(duì)重型顱腦傷出現(xiàn)的并發(fā)癥，采用相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，具體干預(yù)措施如下。

1.2.1 腦疝護(hù)理干預(yù) (1)嚴(yán)密觀察病情，每15～30 min觀察神志、瞳孔及生命體征情況并記錄，術(shù)后生命體征平穩(wěn)時(shí)，將床頭抬高15°～30°，保持仰臥，頸部中立位，頭部嚴(yán)禁患側(cè)臥位，應(yīng)采用健側(cè)臥位，利于靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上，利于降低顱內(nèi)壓。(2)控制靜脈輸液速度，采用靜脈輸液泵調(diào)節(jié)流速，正常情況下一般藥物以120 ml/h(甘露醇除外)，適當(dāng)控制輸液量，成人每日補(bǔ)液量不超過2000 ml，保持每日尿量不少于 600 ml［2］，在胃腸功能允許的情況下，可采用胃腸內(nèi)補(bǔ)充液體量。(3)在保持呼吸道通暢情況下，持續(xù)給予低流量氧氣吸入，成人氧流量2～4 L/min，并每天清潔鼻腔，觀察有無(wú)腦脊液鼻漏情況，保證氧氣吸入的效果，提高腦細(xì)胞對(duì)氧氣的需求，改善缺氧癥狀，降低腦部供血的血流量，從而降低顱內(nèi)壓力。如患者出現(xiàn)呼吸困難及反常呼吸時(shí)，導(dǎo)致動(dòng)脈氧分壓降低，動(dòng)脈二氧化碳分壓的升高，由于生理范圍內(nèi)，腦血量對(duì)動(dòng)脈二氧化碳分壓較敏感，持續(xù)的高碳酸血癥可引起腦血流量和顱內(nèi)壓的增高，所以應(yīng)避免發(fā)生動(dòng)脈二氧化碳分壓的升高，保證呼吸道的通暢尤其重要。(4)控制高熱及持續(xù)狀態(tài)，盡量降低腦細(xì)胞代謝，減少腦組織的耗氧量［3］。物理降溫方法可采用頭部戴冰帽或冰枕，在全身各大動(dòng)脈處放冰袋，不得放置頸動(dòng)脈處，以免壓迫頸內(nèi)靜脈回流，減少蓋被，必要時(shí)應(yīng)用冬眠療法。

1.2.2 肺部感染護(hù)理干預(yù) (1)病室定時(shí)開窗通風(fēng)，每日用三氧循環(huán)消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒2～3次，每次2 h，控制室溫18～22℃，濕度50%～60%。氣管切開者病室濕度70%左右。每天用含氯消毒液濕拖3次，拖把固定使用，分類放置，懸掛晾干備用。用含氯消毒液擦拭物體表面每天1次。(2)每天至少2次口腔護(hù)理，可用生理鹽水、1% ～3%過氧化氫溶液、益口液溶液。(3)口腔與氣管吸痰液分開，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，選擇粗細(xì)適合的吸痰管，吸痰管一次性使用，禁止同一根吸痰管來(lái)回吸引，以防污染。(4)通過氣管滴藥或霧化吸入，將0.45%氯化鈉使用微量泵5 ml/h持續(xù)注入，使藥物吸入支氣管或肺內(nèi)，起到溶解、稀釋、干燥痰液及殺菌作用，使黏痰變稀，易于吸出或咳出。(6)床頭抬高15°～30°，病情許可時(shí)可半臥位，并采取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，以利于口腔分泌物排出，定時(shí)翻身叩背，更換體位，并保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸引起窒息。

1.2.3 壓瘡護(hù)理干預(yù) (1)患者入院時(shí)對(duì)壓瘡危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)Braden評(píng)分量表，評(píng)分中高危給予床頭建立翻身卡，臥氣墊床，并每班嚴(yán)格交接班，床頭掛防壓瘡警示牌。(2)搬運(yùn)時(shí)，盡量采用三人及以上搬運(yùn)法，搬運(yùn)者甲、乙、丙，同站患者同側(cè)，甲托住頭、頸、肩及胸前，乙托住背、腰及臀部，丙托住膝部及雙足，三人同時(shí)將患者移動(dòng)，禁止出現(xiàn)拖、拉、推動(dòng)作，避免出現(xiàn)皮膚損傷。(3)每2 h翻身1次，翻身時(shí)盡量采用軸線翻身法更換體位，禁止出現(xiàn)頭部手術(shù)區(qū)壓迫，尤其正確使用便器，充分將臀部抬起后再放置便盆，不得出現(xiàn)硬塞硬拉做法。(4)病情許可給予進(jìn)食蛋白含量高和維生素含量高的食物，不能經(jīng)口進(jìn)食者，采用留置胃管鼻飼，另外可采用靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)(如氨基酸、脂肪乳)，以增加機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。(5)保持床單位及患服清潔、干燥。(6)頭部置冰枕時(shí)，注意冰枕軟硬度適宜，經(jīng)常更換頭部受壓處。(7)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持會(huì)陰部清潔干燥。

1.2.4 應(yīng)激性潰瘍護(hù)理干預(yù) (1)入院或手術(shù)2 d后采用鼻飼飲食，定時(shí)抽吸胃液，觀察其顏色、性質(zhì)、量，并監(jiān)測(cè)胃液，pH＜3.5時(shí)，是出血的危險(xiǎn)信號(hào)［4］，觀察有無(wú)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，并及時(shí)采取有效措施控制出血。另外，早期使用胃腸道鼻飼飲食可達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的目的，也能早期恢復(fù)胃腸道運(yùn)動(dòng)，提高機(jī)體的抵抗力，進(jìn)食或鼻飼過程中避免單次大量給予食物，鼻飼注入的速度不可過快，進(jìn)食后床頭抬高45°，減少反流。(2)出現(xiàn)呃逆的患者，應(yīng)加強(qiáng)注意觀察血壓、脈搏的變化、胃液及大便的顏色、性質(zhì)，并遵醫(yī)囑給予奧美拉唑預(yù)防消化道出血，加強(qiáng)口腔護(hù)理。(3)根據(jù)醫(yī)囑采用預(yù)防性藥物治療，避免使用引起應(yīng)激性潰瘍的藥物。詢問患者胃腸道既往史，早期應(yīng)用H2受體阻滯劑，通過阻斷胃黏膜壁細(xì)胞上H2受體拮抗組織胺和其他H2受體激動(dòng)劑刺激胃酸分泌。(4)出血時(shí)的護(hù)理。出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍者應(yīng)禁食，將胃內(nèi)容物抽吸干凈，在抽吸胃液時(shí)避免負(fù)壓過高而導(dǎo)致的黏膜破損，胃內(nèi)局部降溫，胃黏膜血管收縮，有利于止血。用冰鹽水反復(fù)沖洗，溫度以2～4℃為宜，再用生理鹽水加凝血酶灌注，每2 h 1次，經(jīng)常改變患者體位，使胃內(nèi)的止血藥物與胃黏膜充分接觸，促進(jìn)潰瘍面早期愈合。(5)合理營(yíng)養(yǎng)支持，禁食期間，可給予胃腸外高營(yíng)養(yǎng)，盡量采用中心靜脈導(dǎo)管靜脈輸入血漿、白蛋白、復(fù)方氨基酸、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)液，維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要和水電解質(zhì)平衡。

1.2.5 中樞性高熱護(hù)理干預(yù) 保持室內(nèi)溫度在18～22℃，對(duì)于體溫在37～38℃之間，采取頭部置冰袋物理降溫措施，降低腦組織代謝而保護(hù)腦組織;對(duì)于體溫在38～39℃之間，給予頭部、雙腋下及腹股溝等處置冰袋，給予溫水擦浴;對(duì)于體溫39℃以上的中樞性高熱患者，選擇冰帽和亞冬眠療法;對(duì)于體溫在40℃以上且體質(zhì)好的患者，可選擇2～3種降溫法;對(duì)于年老體弱及小兒患者降溫法不超過2種，根據(jù)患者的體溫高低和退熱效果，調(diào)整降溫方法和時(shí)間。降溫過程中我們要做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者生命體征及四肢末梢循環(huán)狀況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理;放置冰袋時(shí)先用薄棉布包裹防止凍傷，禁止胸前部、腹部及足底處放置冰袋;采用亞冬眠療法時(shí)先遵醫(yī)囑給予冬眠藥物后，再物理降溫;終止冬眠療法時(shí)，先撤除物理降溫，再停冬眠藥物。

1.2.6 尿崩癥護(hù)理干預(yù) 在觀察神志、瞳孔及生命體征的同時(shí)，觀察每小時(shí)尿色、量及24 h尿量。采用集尿器記量尿量，在不使用脫水藥物情況下，每小時(shí)尿量超過200 ml時(shí)，持續(xù)3～4 h，在統(tǒng)計(jì)全天尿量超過4000 ml，尿顏色由淡黃色變清水樣時(shí)，監(jiān)測(cè)尿比重＜1.005，常提示尿崩癥的發(fā)生應(yīng)警惕，通知醫(yī)師立即處理。根據(jù)患者口渴主訴和觀察的一些客觀指標(biāo)如體溫、脈搏、心率、血壓、中心靜脈壓變化、皮膚脫水情況及液體出入量進(jìn)行綜合分析和判斷。尿崩癥治療可遵醫(yī)囑采用抗利尿激素(ADH)制劑(如垂體后葉素、雙氫克尿塞)治療，并可通過口服(鼻飼)或靜脈途徑進(jìn)行預(yù)防及糾正水電解質(zhì)失衡，血鈉濃度低于145 mmol/L時(shí)，可通過口服或經(jīng)胃管鼻飼溫開水200 ml/次，2 ～4 h/次［5］;血鈉濃度低于 135 mmol/L時(shí)，可通過口服、胃管鼻飼及靜脈補(bǔ)液等多途徑補(bǔ)液，為了避免發(fā)生腦水腫，應(yīng)根據(jù)全天輸液量合理安排輸液的順序和輸液速度;監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及肝腎功能;并根據(jù)血鈉等各指標(biāo)及時(shí)調(diào)整治療方案。合理營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素，易消化飲食，確保機(jī)體營(yíng)養(yǎng)及熱量供應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 例(%)

［2］王巧麗，李 婕，李 瑩，等.顱腦損傷病人的觀察與護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(6):71－72.

［3］周秀華主編.急危重癥護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:102.

［4］繆建平，茹衛(wèi)芳.重型顱腦損傷患者常見并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)及護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38(6):435 －437.

［5］張俊英.顱腦外傷繼發(fā)中樞性尿崩癥臨床護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，15(8):99.