舒筋活絡醒腦顆粒對痙攣型腦性癱瘓兒步態的影響

王麗芳 張 婕 賀 莉 趙曉燕 劉 毅 西安市兒童醫院康復科（西安 710003）

小兒腦性癱瘓（簡稱腦癱）是指由出生前至新生兒期之間各種原因導致的非進行性腦損傷引起的中樞性運動功能障礙與姿勢異常為主的綜合征，其中以痙攣型腦癱為多，其中很大一部分痙攣型腦癱患兒具備獨立站立和行走的能力，但是步態、姿勢異常，如何更好地改善患兒的步態、運動障礙及異常姿勢便成了臨床工作中的重點。

臨床資料 2010年02月～2012年03月西安市兒童醫院康復科收治的痙攣型腦癱患兒128例，按臨床分型、年齡、身高、體質量及其移動能力隨機配對分為治療組和對照組。治療組72例，其中男46例，女26例；年齡2.5～3.5歲18例，3.6歲～4.5歲24例，4.6歲～6歲26例；體質量13kg～15kg 14例，15.1kg～17kg 34例，17.1kg～20kg 24例；身高80cm ～89 cm 16例，89.1cm ～94cm 32例，94.1cm ～105cm 22例；移動能力I級36例，Ⅱ級36例。對照組64例與治療組無統計學差別。

治療方法 對照組 常規康復訓練項目包括：Bobath法、上田療法（均40min）及感覺統合訓練30min，均每日1次，每周5d，持續3月。其中Bobath法以頭頸、肩胛、骨盆為關鍵點進行手法操作，可減輕肌肉痙攣，抑制肢體關節攣縮和異常姿勢反射，同時又可促通正常姿勢反射發育。上田療法采用抑制異常回路的方法，對處于緊張攣縮的肢體，應用一定力度加大屈曲、伸展及旋轉的程度，并保持一定時間，以降低肌張力，緩解肌肉痙攣。感覺統合訓練是通過一種特殊訓練來改善大腦功能的一種方法，訓練的關鍵在于控制感覺的輸入，注意前庭訓練、肌肉關節和皮膚等方面的感覺輸入，使患兒統合這些感覺，建立有目的的運動反應，能最大限度地調動腦癱患兒主動參與康復治療的積極性。

治療組 常規康復訓練同對照組。中藥舒筋活絡醒腦顆粒，組方：石菖蒲、杜仲各6g，葛根、當歸、炒赤芍、枸杞子、宣木瓜各10g，每日2次沖服，每周5d，持續3個月。以上中藥顆粒劑由天江制藥公司單味中藥飲片配方顆粒制劑提供。中藥熏蒸方：當歸、紅花、艾葉各20g，木瓜、牛膝各15g，透骨草、伸筋草各30g。將煎煮好的藥液和適量水放入熏蒸治療床的中藥蒸發器內，患兒赤身平臥于熏蒸床上，頭部以下部位赤身蓋好包被，進行局部熏蒸，蒸汽溫度設定在37～41℃。每次20min，每日1次。連續治療20d為1個療程。療程間隔休息7～10d。

觀察指標 站立足長、步行足長、步寬、步速。

移動能力的評定 依據粗大運動功能分級系統[1]進行分級（共5級，本實驗涉及I級和Ⅱ級）。I級：患兒能在無輔助器具的情況下行走，并且從椅子上站起，及上樓梯時無需手扶；Ⅱ級：患兒能在無輔助器具的情況下行走，但是從椅子上站起及上樓梯時需手扶。

足印采集和分析 治療前后均進行采集和分析，至少在白紙上留3對足印用作步態分析[2]。

測量指標如下：①站立足長：理論上說是指全足長度，實際測量時是在受試者全足落地時，所獲足印的長度，一般取足跟后緣至第二趾骨未端間距離（以cm為單位）[3]；②步行足長：受試者步行過程中留下的足印長，取足印后緣至第二趾骨末端間距離（以cm為單位）；③步寬：兩足跟中心點之間的水平距離（以cm為單位）；④步速：步行的平均速度（以m/s為計量單位）。

統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理。計量資料以表示，行t檢驗。

治療結果 治療組有2例痙攣型雙癱患兒于中途退出康復治療，配對失敗，對所獲數據進行統計分析時，與其配對的對照組受試者也被排除在外。

兩組痙攣型雙癱惠兒治療前后各項步態參數比較見表1。

表1 兩組痙攣型雙癱患兒治療前后各項步態參數比較（±s，n＝124）

表1 兩組痙攣型雙癱患兒治療前后各項步態參數比較（±s，n＝124）

注：與治療前比較，△t＝0.789，0.661，△P＞0.05；▲t＝－3.577，3.54，▲P＜0.01；◇t＝－12.504，7.334，4.144，◇P＜0.01；與對照組比較，◆t＝1.654，5.205，4.009，◆P＜0.01.

站立足長（cm） 步行足長（cm） 步寬（cm） 步速（cm）組別治療前 治療后治療組 15.2±0.9 15.1±1.1△ 12.8±1.60 15.0±0.65◇◆ 14.2±1.19 3.0±1.29◇◆ 0.5±0.1 0.6±0.1治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后◇◆對照組 15.1±1.0 15.2±1.0△ 12.7±1.49 12.8±1.59▲ 14.1±1.39 13.9±1.29 0.5±0.1 0.5±0.3▲

表中結果表明，兩組雙癱患兒兩側步行足長、步速較治療前增大，步寬較治療前減小，差異均有統計學意義（P＜0.01）；治療組兩組步行足長、步速較對照組增大，步寬較對照組減小，差異均有統計學意義（P＜0.01）；兩側站立足長在治療前后比較和組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

討 論 中醫對腦癱的認識是：癱在肢體，根在腦髓。其臟腑關乎腦、肝、脾、腎諸臟，肢體活動由筋、肉、骨動作產生。肝主筋，脾主肉，腎主骨，肝血不濡，則筋失所養；脾氣不足則肉失所養；腎精不充，則骨失所養，所以病變表現在肢體。腦癱患兒由于小腿三頭肌痙攣造成尖足，行走時體重均負荷于足的前部，長此以往會形成外翻扁平足，在小腿三頭肌、脛骨后肌、拇長屈肌、趾長屈肌等肌肉緊張性都增高時，則容易形成足內翻變形[4，5]。同時由于下肢癱患兒其患側小腿三頭肌痙攣、踝關節跖屈，步行時體質量負荷于足的前部，呈典型的尖足步態。故而緩減肌肉痙攣為治療之重點。采用口服益腦活血舒筋通絡之品，加用中藥熏蒸作用于局部，可以有效緩減肌肉痙攣。方中川芎、赤芍助當歸活血祛瘀，杜仲補肝腎之不足，益精氣，強筋骨。石菖蒲豁痰開竅醒腦。雞血藤、葛根、地龍均可以緩解肌痙攣，改善血循環……滋補肝腎，強筋骨。木瓜，伸筋草，共奏祛濕活絡，舒筋除痹之功，且木瓜和胃，以緩本方中大量苦藥礙脾胃之弊。本方的配伍特點是補益腦肝腎藥與活血祛濕藥相配，使氣旺則血行，活血而不傷正，共奏補氣、補益腦肝腎，祛濕、活血、通絡之功。中藥的作用靶點可能在于受損的腦實質及其所控制的肌肉組織部位，能增加腦部的血流量，改善腦部的血循環，可促進腦神經細胞數目和體積的增加，促進樹突、軸突的發育及髓鞘的形成與發育，促進其支配神經肌肉的功能。這作用靶點待于進一步行實驗室研究。輔助中藥熏蒸，利用皮膚具有吸收、滲透作用的特點，蒸汽中所含的藥物有效成分透過皮膚、孔竅等部位直接吸收進入患兒肢體；另一方面熏蒸時產生的溫熱效應能促進局部和全身的血液循環及淋巴循環，使新陳代謝旺盛，并能疏通經絡，祛風除濕，調和氣血，再加上中藥的透皮作用，緩解皮膚、肌肉、肌腱及韌帶的緊張或強直，使關節活動靈活，進而緩解肌肉痙攣[6]。改善肌肉血液循環、改善肌肉營養代謝、改善關節活動度，對腦性癱瘓患兒肌肉痙攣、萎縮及營養不良有著較好的康復作用，促進其肢體功能障礙的改善。

在應用足印法對其進行步態分析時發現，痙攣型腦癱患兒步行時的足長明顯小于站立時足長。站立足長是指在受試者全足落地時，所獲足印的長度，雖然足印的長度明顯短于足的真實長度，但兩者之間是密切相關的[2]。本實驗中所有受試者治療前后的站立足長改變均無統計學意義，分析與與實驗周期短有關。而步行足長反映的是尖足程度，尖足越嚴重，步行足長也就越小。治療組經過3個月的康復治療，雙側步行足長較治療前增加，說明這種治療方案對痙攣型腦癱患兒肌肉痙攣導致的尖足有一定的改善。步寬反映的是患兒的支撐基礎，步寬越大，其支持面積越大，表示受試者步行越不穩，需通過增大步寬來代償。如果兩腳間距太大，將需要過度地、費力地將重心向支撐腿上側移。本實驗中患兒康復治療后的步寬減小，且治療組較對照組更顯著。本實驗中腦癱患兒的步行速度較治療前有所增加，且治療組較對照組增加的更明顯。

痙攣型腦癱患兒本身的各方面障礙導致了他們參與生活、感受外界環境、體會社會經驗的機會明顯減少，各方面的感覺輸入也相應地減少。綜合治療是目前腦癱患兒的最佳選擇，而發揮本土優勢，中藥口服及中藥藥浴配合適當的運動治療能更有效地幫助患兒糾正錯誤的步行模式，恢復其缺失的步態成分，使其達到真正的功能性獨立。

[1]Pfeifer LI，Silva DB，Funayama CA，et a1.Classifica－tion of cerebral palsylassociation between gender，age，motor type，topography and Gross Motor Function[J].Arq Nenropslquiatr，2009，67（4）：1057－1061.

[2]Shores M Footprint analy ingait documentation.An instructional sheet format[J].Phys Ther.1980，60（9）：1163－1167.

[3]韓鏡明，覃均昌，付桂兵.健康小兒足印的研究[J].中華小兒外科雜志，2002，23（3）1250－252.

[4]覃 京，劉振玲，羅玉萍，等.應用運動療法改善腦性癱瘓兒重的尖足表現[J].中國臨床康復，2004，27（8）：5797.

[5]Welch TR.Bone mineral density with children with cerebral palsy[J].Pediatr2005；146（6）：A2.

[6]宋西曉，劉 鳳，席慧萍，等，中藥熏蒸治療小兒痙攣型腦癱24例[J].陜西中醫，2009，30（11）：1469－1470.