醫患之爭

文/阿碧

醫患之爭

文/阿碧

醫生和患者之間，原本應該建立十分融洽和諧的關系。然而，近年來我國醫患關系越來越緊張卻是不爭的事實。部分患者不但不感激為自己治病的醫生，反而惡語相向或拳打腳踢，甚至不時發生弒醫血案。僅2011年，全國就發生了十多起血案。2012年至今又發生了三起。為什么中國有患者不但不感謝治病救人的醫生，反而不惜以身試法報復醫生？問題究竟出在哪里？如何才能緩解如此緊張的醫患關系？

醫患本是利益共同體

醫患關系是醫務人員與患者在醫療過程中產生的特定醫治關系，是醫療人際關系中的關鍵。醫患關系涉及醫療方和患者方，醫療方包括醫院的所有工作人員以及醫院的管理機構；患者方則包括患者及其親朋好友，以及患者所能求助的其他人或社會機構。醫患關系的實質是“利益共同體”。因為“醫”和“患”不僅有著“戰勝病魔、早日康復”的共同目標，而且戰勝病魔既要靠醫生精湛的醫術，又要靠患者戰勝疾病的信心和積極配合。對抗疾病是醫患雙方的共同責任，只有醫患雙方共同配合，積極治療，才能求得比較好的治療效果。

然而，當患者方不信任醫療方，甚至對后者產生敵意時，“利益共同體”就被打破，雙方由合作關系轉變為敵對關系。如果解決不當，醫患矛盾就會進一步激化，甚至升級為刑事案件。一項針對中國270家醫院的調查顯示，73.33%的醫院出現過患者及家屬毆打辱罵醫務人員的現象；61.48%的醫院發生過患者去世后，家屬在院內擺花圈燒紙設靈堂、多人圍攻威脅醫生等事件。中國醫師協會《醫患關系調研報告》顯示，74.29%的醫師認為自己的合法權益得不到保護，認為當前執業環境“較差”和“極為惡劣”的分別達到47.35%和13.28%。據不完全統計，中國每年被毆打受傷的醫務人員已超過1萬人。

醫患矛盾主要源于投入不足

美國哈佛大學公共衛生學院蕭慶倫教授曾對世界各國公共衛生投入進行研究。結果是，中國是世界上公共衛生支出比例最低的國家之一，甚至低于非洲一些貧困國家。世界衛生組織建議，一個國家的衛生總費占GDP的最低標準是5%。世界衛生組織的官方網站顯示，日本是8.1%，德國是10.4%，法國是11.1%，英國是9%，澳大利亞是8.8%，瑞典是9.1%，美國是16.1%。2010年，中國的比例是4.3%。

由于政府的醫療投入不足，導致患者方和治療方因醫療費用產生矛盾。在投入不足的情況下，醫療方被逼“以藥養醫、以檢查養醫”。要改善醫患關系，需要國家財政給予醫院更多的補貼，讓醫療方通過規范醫療來獲得合理的收入，而不是想方設法從患者方獲得收入。目前中國還有部分患者尤其是農村戶籍的患者沒有醫療保險，患病后都得自費治療；即使對那些有醫療保險的患者來說，仍然有不少自費項目，或者一些可醫保報銷的項目中還有一定的自付比例。在這種情況下，遇到需要多年治療的慢性疾病，或者是短時期內需要高價治療的疾病（如癌癥），患者方在經濟方面投入會很大，甚至需要舉債治療。患者在大量投入后，不能治愈或者治療效果不理想，自然會對醫療方心存怨恨，這種怨恨很可能在某個時機演化為刑事案件。

要改善醫患關系，還需要改變目前急功近利的社會觀念。一些醫院為了攬生意，夸大自己的治療效果。美國醫學教科書告訴學生，醫生第一次診斷正確率不到20%。在美國看病，醫生使用頻率最高的一個詞匯是“可能”。美國醫生從來不敢吹噓自己包治百病，也正是在這種謹慎的氛圍中，美國患者才不會有醫生無所不能的錯覺。更重要的是，對醫生出錯的社會寬容度也因此提升。我國政府也要對老百姓多進行醫學科普，讓醫療不確定性的觀念深入人心。政府和醫院還要共同教育公眾樹立正確的死亡觀。在中國的文化中，很多人不能接受“死亡是人生必然終點”這一事實，所以在家人或自己面對患病、病重和死亡時，心理沖擊巨大，從而出現憤怒、拒絕心理，宣泄到醫生身上。在某些情況下，醫療方還要勸說患者方放棄過度治療，以免在患者不能治愈時家屬出現心理不平衡的情況。

醫患矛盾也與特定的歷史階段有關。從世界各國的歷史發展來說，當經濟處于上升時期時，醫患矛盾會突出一些。在經濟處于上升期時，人們對醫療方的要求相應要高一些；另外經濟發展導致城市人口增多，導致人均醫療資源下降。在美國歷史上，1840年前后，是醫患關系最緊張的時期。當時，美國城市大量興起，而外來移民的數量持續上升。原來的鄉村醫生體制開始轉換為城市醫生體制，行醫環境從熟人社會轉向陌生人社會，醫患關系進入前所未有的重塑時期。正是源于社會關系的急劇變化，源于醫療資源在社會的重新配置，導致醫患關系的錯亂和高度緊張。目前，我國也正好就處于經濟上升期，城市化進程正在加快，碰巧又是醫療改革的初期，這樣免不了會出現緊張的醫患關系。

我們還不能忽視科技進步對醫患關系的負面影響。在英語中“看病”一詞是see doctor，直譯成中文是“看醫生”。然而，如今去醫院看病往往由“看醫生”變成了“看儀器”，醫生和患者的關系由此變得隔膜起來。高技術應用提高了收費標準，也提升了患者對疾病治愈的期望值。然而，診費的上升并沒有和治愈率成正比，這導致了患者對醫療方的怨言。高新技術的應用，還容易造成過度治療，或者容易被患者方認為是過度治療。高新技術的出現導致醫院分科越來越細，這就容易增加對不典型疾病的誤診率，也會讓患者耽誤更多的時間在分診轉科上，醫患矛盾由此產生。因此，治療方要清醒地認識到，科學技術不可能解決人類健康的全部問題，提高醫生的水平和責任心還是十分關鍵。

合理制度保障醫患安全

醫療涉及治病救人，可以算是人命關天的大事。如果處理不當，患者可能因醫療事故失去健康和生命，醫療人員可能因為患者的攻擊而受傷甚至喪命。因此，采取合理的醫療制度，設立相應的法規，才能有效保障醫患雙方的安全。

在美國，許多醫院建立了專門調解醫患糾紛的機構“倫理委員會”。該機構會就如何治療、何時停止治療、采取何種恢復手段等，和患者及家屬充分溝通。醫患糾紛發生后也會首先和患者接觸，傾聽對方意見，并進行充分溝通、協調。這一措施將許多可能導致醫患糾紛的隱患提前消化，也可在醫患矛盾發生后，有效緩解患者方面的抵觸情緒。美國患者十分清楚自己的合法權益，也知道到哪兒去解決。

在加拿大，患者除非急診，一般要先看家庭醫生，再由家庭醫生決定是否進行體檢，及是否找專科醫生或專門醫院就診。家庭醫生其實類似一個“收發室”，疑難雜癥和大病都會轉去專科醫生或醫院處。這樣一來，患者經常接觸的家庭醫生不負治療責任，負有治療責任的專科醫生減少了和患者的直接接觸，有效保護了醫護人員的安全。加拿大醫生是自由職業者，非手術輪候時間一般不在醫院，且通常不固定在一個醫院里，這些都有效減少了醫患摩擦的發生。加拿大實行嚴格的醫藥分家，醫院和醫生本身只有處方權沒有售藥權，醫院治療的主要項目均由全民醫保支付，醫患之間基本不存在金錢往來，這在很大程度上降低了醫患矛盾的發生率。

英國實行免費醫療和分級保健，有效地營造了和諧的醫患關系。英國的一級保健是基礎保健，主要在社區診所由全科醫生完成；二級保健是指醫院，負責重病和手術治療，以及統籌調配醫療資源等。在英國，99%的居民都通過注冊的形式和一位全科醫生掛鉤，全科醫生關注患者全方位的健康。全科醫生和患者的關系是長期的、穩定的，這使醫生能夠有針對性地指導患者采取預防性措施，也使患者和醫生之間可以建立起彼此信任的合作關系，減少了摩擦，也從根本上減少了醫患矛盾產生的概率。為保護醫生的合法權益，同時讓患者得到合理賠償，英國還設立了MPS醫生自助組織。 MPS可以幫助醫生處理患者的投訴，使醫生和醫院都脫離了賠償的具體事務。它保護了醫生，同時也把保護患者利益放在同等重要的位置，并不袒護醫生，不搞“醫醫相護”。

為了有效緩解醫患矛盾，日本采取了一系列措施。為了監督醫院的服務質量，日本自1995年開始對醫療機構實行評估制度。評估包括五大指標：醫療記錄是否嚴格管理；對患者有沒有實行主治醫生責任制；每個病例是否進行了認真研究；有無醫生進修制度；患者權利是否有明文規定。每個指標分五個等級。評估結果上網公布，評估合格發給合格證書。患者根據評估結果選擇優質醫療的同時，又增加了對醫生的信賴。在日本各醫院的大樓里，經常能在布告欄上看到“患者服務至上委員會”的字樣。這是醫院為患者提供一些便利服務以及人文關懷而特設的一個部門，目的是讓患者能夠享受優質的服務和溫暖的關懷。日本的醫院還相當重視對患者隱私的保護，保護患者的隱私體現在很多細節，包括病床必須配簾子，學生見習需要征得患者同意，病歷中患者照片涉及隱私部位時用紙簾遮蓋等，這也從一定程度上避免了矛盾產生。

德國有完善的醫療保障制度，而且有兩種醫療保障制度并行。一種是法定的醫療保險，需要繳納的保險費金額取決于投保者的收入情況，承辦這種保險的保險公司有240家，投保者可自行選擇在哪家公司投保，看病時不需要支付費用。另外一種是私人醫療保險，該險種是投保者將保費投給私人醫療保險機構，看病時自己先支付醫療費，然后到保險機構報銷。在德國有7050萬公民參加了法定醫療保險，有840萬公民參加了私人醫療保險。因保障健全，德國患者并不會感到“看病難看病貴”。德國80%的患者對醫療機構的服務水平評價良好。如果患者對醫生或醫院不滿意，他可以向德國醫生聯盟和保險公司投訴，因為患者在參保醫療保險時，就與保險公司簽訂過合同，保險公司接到投訴會與醫院或醫生交涉。此外，在政府里，也有專門代表患者利益的議員，這些議員并不解決單個醫患糾紛問題，而是從宏觀上協調醫患關系。

在俄羅斯，患者權益的法律保障在多部法律中都得到體現，如行政違法法典、消費者權益保護法、民法、刑法、民事和刑事訴訟法、醫學司法鑒定法，另外還有一項貫穿多項法律的原則——維護公民健康。在俄羅斯，“不良醫療后果”分為三類：醫療事故，過失，醫務人員在疏忽或蓄意的狀態下實施的違法行為。一旦發生不良醫療后果，患者或其親屬可向有關醫療機構的行政管理部門、州一級衛生主管機構、市或地區司法機關，以及為患者提供醫療保險的單位提出索賠要求。通常醫療行政管理部門在收到書面索賠要求后，須在30天內作出書面決定。患者或家屬若對結果不滿意，則可向法院提起民事訴訟。

先進技術保障醫生安全

事實上，無論一個國家的醫療制度多么合理，都不能完全避免醫患糾紛。為了盡可能減少雙方在醫患糾紛中的過激行為，需要一些先進的技術來保障醫患雙方尤其是醫護人員的安全。

在美國，醫患糾紛曾經同樣是困擾醫院和醫護人員的社會問題。2001年美國護士學會網上調查發現，此前一年中，17%的護士曾遭受暴力攻擊，57%的護士被威嚇或辱罵。針對醫生的暴力事件雖然罕見，但由于美國槍支管理較為寬松，一旦發生往往就是“真刀真槍”的惡性事件。對此，美國一方面強化制度和立法，另一方面是從技術上加強醫院的安全保衛工作。2004年，美國職業安全衛生管理局就頒布了第一版《醫療和社會服務工作者防止工作場所暴力指南》，該指南就如何建立一個安全的醫療環境，避免和防范暴力侵入，提出了可操作的指標。這其中有幾方面規定，一是醫院的報警防范設施和與警方的合作，如醫療場所必須安裝報警鈕，配備手持報警器、移動通訊步話機等有效的報警系統；醫院大門必須裝備金屬探測器，以避免兇器入內；必須裝備24小時監控系統；設置緊急員工避險房間，保證治療區有備用出口；家具布置和治療區陳設應避免妨礙員工脫困，避免設置容易刺激暴力或被利用來行兇的物品。在一些治安不好的地區，比如洛杉磯，市中心幾家醫院的急診室窗口都安裝了防彈玻璃。

近年來，醫院也開始采用信息技術，比如利用電腦開處方并儲存患者病歷。有關專家表示，信息技術也可以用于醫院安保。比如，非接觸式智能卡技術就可以用于保護患者和員工。挪威、瑞典等國的醫院最先采用了這項技術，而德國最近剛剛向全國 8000多萬人發放了醫療保健智能卡。在英國，許多醫院正在慢慢意識到，使用非接觸式智能卡來控制出入醫院大樓以及登錄保存患者機密信息的系統能夠帶來不少益處。過去，闖入者很容易進出醫院范圍，并隨意進入那些本應只有授權員工才能涉足的區域，結果帶來安全隱患，例如曾發生嬰兒從產科病房被偷走的案例。有了智能卡后，竊取嬰兒的案例不會發生，患者沖入醫生辦公室的案例不會發生，沒有叫到號的患者也不能隨意進入診療室，這樣可以減少患者對醫療人員的攻擊行為。

在現代社會中，醫患關系是一個重要的社會關系，是檢驗社會狀態良善與否的一個尺度。醫患關系具有構成因素高度繁復的特征，決定了社會處理醫患關系的難度要遠遠超越處理其他社會關系的難度。無疑問的是，醫患關系的高度緊張折射的是人與資源、人與人關系的高度緊張。如何讓醫患關系平衡、公平、友善，的確是一個社會難題。

編輯：陳暢鳴 charmingchin@163.com