醫(yī)改攻堅(jiān)：頂層“設(shè)計(jì)圖殘缺”？

□ 本刊記者 張素珍

醫(yī)改攻堅(jiān)：頂層“設(shè)計(jì)圖殘缺”？

□ 本刊記者 張素珍

在改革缺乏充分頂層設(shè)計(jì)、沒(méi)有具體實(shí)施方案的情況下，地方醫(yī)改探索不可避免遭遇尷尬。

北京市東方醫(yī)院黨委書(shū)記龐鶴在談到新一輪的醫(yī)改時(shí)說(shuō)：“我們也在等待國(guó)家出臺(tái)新的政策，公立醫(yī)院如何改革，現(xiàn)在我們能了解到的僅僅是概念，比較抽象，具體實(shí)施方案才最關(guān)鍵，這也是醫(yī)改最難的部分。”

2月18日，一場(chǎng)以公立醫(yī)院改革頂層設(shè)計(jì)為主題的研討會(huì)在北京舉行。來(lái)自衛(wèi)生、醫(yī)保等領(lǐng)域的專家學(xué)者以及公立醫(yī)院院長(zhǎng)均參加了會(huì)議。

本輪醫(yī)改中，國(guó)家醫(yī)改方案僅對(duì)公立醫(yī)院改革提出了大方向，而具體操作則希望試點(diǎn)城市自行探索。但如龐鶴所言，在改革缺乏充分頂層設(shè)計(jì)、沒(méi)有具體實(shí)施方案的情況下，地方醫(yī)改探索不可避免遭遇尷尬。

醫(yī)改深水區(qū)矛盾凸顯

“如果一條魚(yú)病了，是魚(yú)的問(wèn)題；如果一池子魚(yú)病了，就是水的問(wèn)題。”有關(guān)專家表示，不改變以藥補(bǔ)醫(yī)舊制，過(guò)度醫(yī)療就不可能根治。

長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)家允許公立醫(yī)院將藥品加價(jià)15%，以彌補(bǔ)財(cái)政投入不足，但抗生素濫用現(xiàn)象卻屢見(jiàn)不鮮，以藥養(yǎng)醫(yī)的根本并未完全斬?cái)啵又亓税傩湛床〉呢?fù)擔(dān)。隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，各種體制機(jī)制性矛盾凸顯，取消藥品加成、破除以藥補(bǔ)醫(yī)，成為公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵。

泰安市中心醫(yī)院副院長(zhǎng)劉君認(rèn)為，之所以切不斷以藥養(yǎng)醫(yī)，主要是涉及藥品損失的補(bǔ)償問(wèn)題。如果是財(cái)政全部承擔(dān)，對(duì)一些財(cái)政困難的地區(qū)來(lái)說(shuō)難度很大；如果靠增加藥事服務(wù)費(fèi)等醫(yī)療收費(fèi)，則無(wú)助于減輕老百姓的看病負(fù)擔(dān)。歸根結(jié)底還是要完善醫(yī)療保障政策，減少百姓自付比例。

試點(diǎn)醫(yī)院的探索為完善公立醫(yī)院改革頂層設(shè)計(jì)形成了倒逼機(jī)制，很多患者也享受到改革帶來(lái)的實(shí)惠。

多家公立醫(yī)院院長(zhǎng)認(rèn)為，公立醫(yī)院改革需理清三個(gè)問(wèn)題：在政府補(bǔ)償和醫(yī)保支付的問(wèn)題上應(yīng)由誰(shuí)出錢？在衛(wèi)生行政部門監(jiān)管和醫(yī)保基金監(jiān)管的問(wèn)題上究竟應(yīng)由哪一方來(lái)具體監(jiān)管？管辦分開(kāi)、醫(yī)院管理體制等問(wèn)題應(yīng)由誰(shuí)來(lái)辦？

國(guó)務(wù)院研究室綜合司司長(zhǎng)陳文玲透露，她主持的課題“2011年中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報(bào)告”針對(duì)公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)城市進(jìn)行了一次全面調(diào)研。從各地試點(diǎn)的情況看，包括住院醫(yī)師培訓(xùn)、醫(yī)療質(zhì)量管理等外圍項(xiàng)目推進(jìn)較多，但涉及管辦分開(kāi)、人事制度等深層次體制機(jī)制的改革，尚未取得實(shí)質(zhì)性突破。

2011年4月，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部公布了《關(guān)于開(kāi)展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》，開(kāi)展按病種收費(fèi)的定價(jià)方式改革；11月，人社部公布了40個(gè)城市作為首批付費(fèi)方式改革試點(diǎn)。

支付方式改革被寄予厚望。不僅是針對(duì)醫(yī)療控費(fèi)，還有取消以藥補(bǔ)醫(yī)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，甚至有觀點(diǎn)認(rèn)為，支付方式改革可以成為公立醫(yī)院改革的倒逼機(jī)制。

“不過(guò)，目前對(duì)付費(fèi)方式的改革存在過(guò)度美化的問(wèn)題。一些醫(yī)院做了五個(gè)病種付費(fèi)，就說(shuō)自己的費(fèi)用降低了30%。”北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心教授孟慶躍說(shuō)，“實(shí)際上，如果沒(méi)有制度上的整體改革，單靠支付方式改革也很難取得效果。”支付方式改革難以單兵推進(jìn)。

頂層設(shè)計(jì)缺失

“我們?cè)?010年收到了90多個(gè)關(guān)于改革的文件，2011年超過(guò)100個(gè)，而且接待了來(lái)自不同部門的60多次檢查指導(dǎo)。”一位公立醫(yī)院院長(zhǎng)在會(huì)上發(fā)言，“現(xiàn)在誰(shuí)都可以來(lái)指揮，我們到底該怎么辦?”

在剛剛結(jié)束的這場(chǎng)以頂層設(shè)計(jì)為主題的醫(yī)改研討會(huì)上，這位公立醫(yī)院院長(zhǎng)的發(fā)言被媒體多次引用。頂層設(shè)計(jì)的缺失，不僅反映出國(guó)家醫(yī)改政策尚待精細(xì)化、具體化，同時(shí)也反映出行政手段在一定程度上對(duì)于醫(yī)療領(lǐng)域干預(yù)過(guò)多或干預(yù)不當(dāng)。

一位業(yè)內(nèi)人士指出，當(dāng)前醫(yī)改的頂層設(shè)計(jì)就是要盡快形成行業(yè)的竟?fàn)帣C(jī)制，進(jìn)而發(fā)揮行業(yè)自律性。要分清哪些是國(guó)家要管的，哪些是通過(guò)竟?fàn)幎月删湍芙鉀Q的。必管的一定要管，如對(duì)醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)督和培育公平合理的市場(chǎng)等；不是必管的就大膽放手，讓其發(fā)揮行業(yè)自律來(lái)自管，放的目的也是為了更好地管。

2011年公立醫(yī)院改革逐步推開(kāi)，共確定17個(gè)國(guó)家級(jí)、37個(gè)省級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市。但在公立醫(yī)院不遺余力地進(jìn)行著點(diǎn)滴“改良”的同時(shí)，由于收紅包回扣、收費(fèi)不合理、醫(yī)生態(tài)度差等原因，公立醫(yī)院仍屢遭詬病。

政府在公立醫(yī)院管理方面有兩大職能：一是行政管理職能，包括資源、醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、財(cái)務(wù)管理等方面的醫(yī)療監(jiān)管；二是“所有者”職能，即對(duì)國(guó)有資產(chǎn)負(fù)有責(zé)任，實(shí)現(xiàn)政府舉辦公立醫(yī)院的目的。

長(zhǎng)期以來(lái)，政府主要通過(guò)行政手段管理醫(yī)院，但“所有者”職責(zé)基本缺位。在醫(yī)院發(fā)展、資源配置和利潤(rùn)使用等重大決策以及資產(chǎn)監(jiān)管等方面基本處于“放任”狀態(tài)，醫(yī)院院長(zhǎng)既擁有“所有者”的權(quán)力也擁有經(jīng)營(yíng)權(quán)，且權(quán)力的使用缺乏制衡。

此外，在公立醫(yī)院的管理上還存在多頭辦、多頭管的問(wèn)題。在監(jiān)管方面，衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、財(cái)政等部門各有職能；在舉辦方面，衛(wèi)生、教育、財(cái)政、組織、人事和勞動(dòng)等部門多頭負(fù)責(zé)。“所有權(quán)”、管理權(quán)、監(jiān)督權(quán)等管理職權(quán)分散在多個(gè)部門，且權(quán)責(zé)不清，不僅管理成本高，而且是政府很多職能缺位的重要原因。

2012年2月22日，國(guó)務(wù)院總理溫家寶主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，研究部署“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作。會(huì)議指出，當(dāng)前醫(yī)改還面臨一些較為突出的矛盾和問(wèn)題，特別是體制性、結(jié)構(gòu)性等深層次矛盾尚未解決。其中強(qiáng)調(diào)，要積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革，深化補(bǔ)償機(jī)制改革，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)、管辦分開(kāi)，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

同時(shí)，會(huì)議要求放寬社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入，擴(kuò)大和豐富全社會(huì)醫(yī)療資源。對(duì)各類社會(huì)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予優(yōu)先支持。這為公立醫(yī)院的發(fā)展逐步引入了市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，同時(shí)也給醫(yī)改增加了體制外的壓力。

基層探索成倒逼機(jī)制

在基層，公立醫(yī)院 “看病難看病貴”問(wèn)題依舊存在，并由此導(dǎo)致了醫(yī)患之間頻繁出現(xiàn)摩擦。河北省邯鄲市2011年10月12日開(kāi)始推行的“先住院后交錢”服務(wù)模式在一定程度上緩和了緊張的醫(yī)患關(guān)系。

“住院一個(gè)多星期了，還沒(méi)有交一分錢。”河北省邯鄲市傳染病醫(yī)院肝一科8病房的陳先生剛住院時(shí)心情還十分忐忑，現(xiàn)在心里非常踏實(shí)，不僅不用交錢，而且每天醫(yī)生都詳細(xì)講解用藥情況，并被告知如果對(duì)用藥不滿意可以拒付醫(yī)藥費(fèi)。

從“先交錢后住院”到“先住院后交錢”，雖然只是順序的簡(jiǎn)單改變，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)卻是革命性的。病人如果真的不交錢住院，并且把付款的主動(dòng)權(quán)完全交給患者，醫(yī)院要冒極大的風(fēng)險(xiǎn)，試行開(kāi)始時(shí)，從院長(zhǎng)到普通醫(yī)生都捏了一把汗。

醫(yī)生劉軍英告訴記者，新制度施行后，對(duì)照原本的規(guī)章制度，每個(gè)醫(yī)生、護(hù)士都做了一次深刻檢討。現(xiàn)在雖然工作比以前累了一些，但是看到患者臉上的笑容，大家感到很欣慰，醫(yī)患關(guān)系也融洽許多。

北京市61歲的魏阿姨患椎管病，2月14日入住北醫(yī)三院，當(dāng)天即安排手術(shù)治療。而一般情況下，病人住院后首先面對(duì)的是一系列的術(shù)前檢查工作和手術(shù)排隊(duì)等問(wèn)題。

全國(guó)政協(xié)委員、北醫(yī)三院院長(zhǎng)陳仲?gòu)?qiáng)介紹，“我們是跟著病人走，完全以病人為中心的醫(yī)療報(bào)務(wù)模式。” 醫(yī)療服務(wù)模式調(diào)整對(duì)提高醫(yī)療服務(wù)效率有重要作用。目前比較常見(jiàn)的模式是日間病房。由于門診服務(wù)效率和服務(wù)范圍的提高和擴(kuò)大，一些檢查和手術(shù)前準(zhǔn)備在門診進(jìn)行，病人住院當(dāng)天就可以完成原來(lái)需要幾天才能進(jìn)行的手術(shù)治療。

2012年2月20日，衛(wèi)生部表示，試點(diǎn)城市的探索為完善公立醫(yī)院改革頂層設(shè)計(jì)，形成向全國(guó)推廣的公立醫(yī)院改革基本路子積累了經(jīng)驗(yàn)。“近年來(lái)，全國(guó)部分公立醫(yī)院通過(guò)深入挖掘潛力，創(chuàng)新服務(wù)模式，使城市大醫(yī)院‘掛號(hào)難’、候診時(shí)間長(zhǎng)、‘看病貴’等問(wèn)題逐步緩解，群眾看病就醫(yī)感受有所改善。”隨著公立醫(yī)院一大批得民心、見(jiàn)效快的便民惠民措施推行后，很多患者已經(jīng)享受到改革帶來(lái)的實(shí)惠，并對(duì)體制機(jī)制改革形成了倒逼機(jī)制。

地方兩會(huì)聲音

全面提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障能力，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到250元，并進(jìn)一步提高報(bào)銷比例。繼續(xù)實(shí)施農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩、65歲以上老人健康檢查、農(nóng)村兒童白血病和先天性心臟病救助、城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔、重大傳染病和地方病預(yù)防等公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。

——陜西省政協(xié)關(guān)于醫(yī)改提案

人們之所以感覺(jué)看病貴、看病難，主要是都想到大醫(yī)院看病。我去過(guò)一些相對(duì)偏遠(yuǎn)的農(nóng)村，感覺(jué)50%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院沒(méi)多少人住院。要想緩解到大醫(yī)院“看病難、看病貴”，首先要進(jìn)一步改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件，然后要通過(guò)軟的政策來(lái)引導(dǎo)群眾的就醫(yī)習(xí)慣。

——山東省政協(xié)委員、淄博市中心醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師聶清生

權(quán)威觀點(diǎn)

公立醫(yī)院應(yīng)該布局到醫(yī)療資源薄弱、醫(yī)療服務(wù)短缺的地區(qū)，而不應(yīng)該像現(xiàn)在這樣都集中在城市的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)當(dāng)中。這也意味著，政府的財(cái)政投入應(yīng)該針對(duì)那些醫(yī)療資源薄弱的地區(qū)。

把按項(xiàng)目付費(fèi)的各項(xiàng)政策和辦法設(shè)計(jì)好，逐步探索按人頭付費(fèi)。建議：堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)保經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的基本原理，打破門診大病統(tǒng)籌和普通門診統(tǒng)籌的界限，重新定位門診統(tǒng)籌的保障責(zé)任；按人頭測(cè)算門診預(yù)算控制總額；在必須按項(xiàng)目付費(fèi)的現(xiàn)實(shí)下，實(shí)行有差別的待遇支付政策；加強(qiáng)對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，并將監(jiān)管結(jié)果與費(fèi)用結(jié)算掛鉤。

——中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)熊先軍